病例回顾：一例75岁的oHCM患者

病例概述

患者女性，75岁，因“活动后呼吸困难1年余，加重1个月”入院。

现病史：1年前出现劳力性呼吸困难，上楼及快步行走后即出现，休息后缓解，偶伴心悸，无胸闷、胸痛、黑矇及晕厥。曾就诊于外院，诊断为“肥厚梗阻型心肌病、阵发性房颤”，评估室间隔减容术指征后不符合手术条件，冠脉造影未见明显异常，予以索他洛尔40 mg bid，建议抗凝治疗但患者未服用。近1年运动耐量逐渐下降，入院前1个月平地行走50米即出现呼吸困难。

既往史：高血压病史20余年，口服氨氯地平联合阿利沙坦酯，血压控制欠佳；阵发性房颤病史1年余。

家族史：其兄因心脏病猝死，原因不详。

体格检查：血压160/75 mmHg，心率81次/分，双肺呼吸音清晰。心音有力，心律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，无传导。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无指凹性浮肿。

检验结果：NT-proBNP 853 pg/ml，肌钙蛋白I 9.6 pg/ml，其余化验大致正常。动态心电图示窦性心律，房性早搏3536次/48小时，短阵房速7阵/48小时。6分钟步行距离仅210米。

辅助检查：超声心动图示左室肥厚，室间隔基底段增厚（16 mm），左室流出道重度梗阻，二尖瓣收缩期前向运动（SAM）征阳性，静息左室流出道压力阶差（LVOTG）达96 mmHg；三尖瓣中度反流，肺动脉压轻中度升高，左室射血分数（LVEF）75%。

初步诊断：梗阻性肥厚型心肌病、纽约心脏协会（NYHA）心功能III级、阵发性心房颤动、高血压病3级（高危）；肥厚型心肌病（HCM）猝死风险评分（HCM Risk-SCD）低危，估计5年猝死风险<4%。

图1. 该患者的初步诊断

诊疗经过

治疗方案：针对核心病理生理机制，加用玛伐凯泰2.5 mg qd，保留索他洛尔，降压方案调整为氨氯地平联合沙库巴曲缬沙坦；针对合并房颤启动规范抗凝——HCM合并房颤时，无论CHA2DS2-VASc评分如何均需抗凝，加用艾多沙班60 mg qd。

治疗效果：

第4周，呼吸困难好转，行走500米无明显不适，NT-proBNP降至590.6 pg/ml；静息SAM征转阴，静息LVOTG降至27 mmHg，Valsalva动作下88 mmHg，LVEF 75%。

第8周，症状持续改善，NT-proBNP降至263.8 pg/ml（较4周下降55.3%）；超声示左室中上部重度梗阻，静息压力阶差73 mmHg，LVOTG 37 mmHg，较前略升，LVEF 70%，维持原剂量。

第12周，患者快步行走后仍有呼吸困难；静息左室中上部压力阶差79 mmHg，LVOTG回升至59 mmHg，LVEF 74%。遂将玛伐凯泰滴定至5 mg qd。

第16周，症状明显改善，NT-proBNP降至126 pg/ml（较8周下降52.2%），6分钟步行距离提高至334米；静息左室中上部压力阶差36 mmHg（Valsalva后75 mmHg），静息LVOTG降至30 mmHg，SAM征阴性，LVEF 75%（图2）。

图2. 玛伐凯泰治疗前后HCM的UCG变化

纵观诊疗全程，本例患者以改善左室流出道梗阻为主要治疗目标加用CMI，疗效显著（图2）。针对这类患者，治疗中强调规范随访与监测——超声心动图参数、血流动力学参数（LVEF、症状评估）与生物标志物并重，在LVEF>50%的前提下，根据症状及LVOTG审慎滴定剂量。

认识HCM：从核心机制到靶向治疗

60年之困：对症治疗疗效有限

HCM是一类以心肌肥厚为特征的心肌病，约60%的病例由编码肌小节相关蛋白的基因致病性变异导致，其余病例病因尚不明确，诊断需排除其他心血管疾病或全身性、代谢性疾病引发的心室壁增厚。21世纪初我国的筛查研究显示，HCM患病率约为0.08%[1]。根据血流动力学特点可分为：静息LVOTG≥30 mmHg为静息梗阻性；静息LVOTG正常、激发后≥30 mmHg为隐匿梗阻性；静息与激发后LVOTG均<30 mmHg为非梗阻性。

HCM的核心病理生理机制是肌球蛋白超松弛状态（SRX）失调：正常肌小节中，40%-50%的肌球蛋白头部处于超松弛状态，而HCM患者仅15%~20%，松弛状态（DRX）与SRX的比例失调会导致肌球蛋白-肌动蛋白横桥过量形成，进而引发心肌过度收缩、舒张受限与能量过度消耗。

自1958年首份现代病例报道以来，针对HCM的诊疗探索已逾60年，但β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等常规治疗仅能有限缓解症状，不仅加量受限，还存在心动过缓、低血压等副作用，无法阻止疾病进展；室间隔减容治疗术后则可能残留梗阻，同时伴有手术并发症风险。因而，临床亟需突破性药物！

CMI：HCM的靶向治疗

CMI的代表药物包括玛伐凯泰和阿夫凯泰，二者针对HCM的核心病理生理机制——肌球蛋白超松弛状态（SRX）失调发挥作用。（图3）。玛伐凯泰使肌球蛋白转变为节能、但可募集的SRX状态，降低产力横桥形成概率；2023年欧洲心脏病学会（ESC）心肌病管理指南[2]建议静息或激发后左室流出道梗阻（LVOTO）的成年患者在β受体阻滞剂（或不耐受时用维拉帕米/地尔硫卓）基础上使用玛伐凯泰，以超声心动图监测LVEF并调整至最大耐受剂量；对于有症状的静息或激发后LVOTO（运动或Valsalva动作），不能耐受或禁忌上述药物者可考虑玛伐凯泰单药。

阿夫凯泰（Aficamten）延缓无机磷酸盐释放，使肌球蛋白与肌动蛋白无法强结合，直接阻断产力横桥形成。MAPLE-HCM是首个头对头Ⅲ期双盲双模拟随机试验[3]，纳入175例有症状oHCM成人患者，1:1分组单用阿夫凯泰或美托洛尔治疗24周，结果显示，相较美托洛尔，阿夫凯泰可带来更优的堪萨斯城心肌病问卷总体总结评分（KCCQ-OSS）改善，更多患者在症状、功能和生活质量方面获得非常显著改善。

图3. CMI的代表药物与作用机制

CMI剂量调整原则

我国共识提出，适合玛伐凯泰治疗的患者应严格监测病情并及时调整剂量，维持LVEF≥50%，避免心力衰竭，注意合并用药禁忌，监测并及时处理不良事件[1]。

起始期建议从2.5mg qd起始（以LVEF≥55%为前提），每4周复查超声心动图；维持期在第12周及后续每12周复查，LVEF 50%~55%且LVOTG<30 mmHg维持现剂量，LVEF达标而LVOTG>30 mmHg上调一个剂量（图4）[1]。起始治疗或调整药物剂量后12周内不推荐上调；定期以超声心动图评估Valsalva激发的LVOTG及LVEF，审慎地调整剂量。

图4. 玛伐凯泰起始期、维持期的治疗流程

三段式阶梯：从控制到缓解

针对HCM，建议采用以LVOTG与NYHA分级为主线的三段式阶梯治疗方案：第一阶段为血流动力学控制，要求激发后LVOTG<50 mmHg；第二阶段为完全血流动力学应答，要求静息LVOTG<30 mmHg且激发后LVOTG<50 mmHg；第三阶段为疾病完全缓解，要求NYHA I级且激发后LVOTG<30 mmHg（图5）。该治疗路径以药物控制为基础——传统对症药物（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂/丙吡胺）实现快速控制，未达标时逐级强化至靶向治疗（CMI），介入与手术（外科室间隔心肌切除术、经皮室间隔心肌消融术）可作为进一步治疗手段。

图5. HCM三段式阶梯治疗方案

从平地行走50米即气促，到16周后6分钟步行距离达334米、NT-proBNP降至126pg/ml——以核心病理生理机制为靶点，以超声心动图为评估标尺，以规范剂量滴定为实施手段，以三段式量化目标为治疗导向，HCM的治疗正从“缓解症状”迈向“改变疾病进程”，更多患者有望实现完全缓解。CMI能否推广至其他表型（左室中部梗阻、心尖部梗阻）或非梗阻性HCM，仍需更大样本量研究与长期随访验证。

参考文献[1] 中华医学会心血管病学分会,等. 中华心血管病杂志,2025,53(07):746-756.[2] Arbelo E, et al. Eur Heart J, 2023, 44(37): 3503-3626.[3] Nassif ME, et al. J Am Coll Cardiol, 2025. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.10.059.

本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。