欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）期间，瑞士苏黎世大学医院Barbara Stähli教授与德国莱比锡心脏中心Holger Thiele教授就急性冠脉综合征（ACS）患者应常规完全血运重建还是仅处理罪犯病变展开辩论。本场辩论核心目标为：梳理ACS完全血运重建与仅罪犯病变血运重建的病理生理学依据，批判性评估相关随机试验和荟萃分析证据，区分STEMI、NSTEMI、多支病变及血流动力学不稳定等亚组的获益与风险，并评估非罪犯病变干预的最佳时机。

正方

Barbara Stähli教授：治疗疾病，而非仅治疗罪犯病变

1977年Andreas Grüntzig教授完成全球首例经皮冠状动脉腔内成形术，患者为前降支近段病变。此后37年随访中，原病变始终保持通畅，但患者因新发非罪犯病变出现复发性心绞痛并接受治疗。这一案例的核心提示是：处理罪犯病变并不等于治愈冠状动脉疾病，完全血运重建是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）历史的内在逻辑，只是可能在时间维度上逐步完成。

病理生理学层面，斑块不稳定性并非局限于单一罪犯病变，而可能是累及整个冠状动脉血管床的弥漫性过程。COMPLETE试验OCT亚组显示，STEMI合并多支病变患者中约50%的非罪犯动脉存在阻塞性薄纤维帽粥样斑块。PROSPECT试验从临床事件层面佐证，PCI术后随访期间约60%的心血管事件与未处理的非罪犯病变相关。PREVENT试验进一步表明，在最佳药物治疗基础上对易损斑块进行预防性PCI，可显著降低不良心血管事件复合终点。

随机对照证据方面，PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI和COMPARE-ACUTE等STEMI合并多支病变试验一致显示，在血流动力学稳定患者中，完全血运重建可带来临床获益。COMPLETE试验纳入超过4000例血流动力学稳定的STEMI合并多支病变患者，结果显示完全血运重建在心血管死亡和非致死性心肌梗死主要终点上显著优于仅罪犯病变PCI（图1）。FIRE试验将获益人群扩展至老年心肌梗死患者，STEMI与NSTEMI亚组获益趋势一致。

图1：COMPLETE试验主要终点Kaplan-Meier曲线

基于上述证据，ESC指南从2017年“应考虑完全血运重建”（IIa类）演变为2023年“推荐完全血运重建”（Ⅰ类）。对于血流动力学稳定的STEMI合并多支病变患者，完全血运重建可在首次介入术中完成，也可在本次住院期间或出院后45天内分期完成；NSTE-ACS患者获得Ⅱa类推荐。

Barbara Stähli教授的结论简洁有力：“罪犯病变是故事的开始，而不是结束。”

反方

Holger Thiele教授：证据的局限性与被过度解读的指南

Holger Thiele 教授从现有证据基础入手，质疑现行指南对ACS完全血运重建的强推荐。FLOWER-MI试验比较FFR指导与造影指导的完全血运重建，1年及3年主要终点均无显著差异。该试验统计效能有限，且多数干预为分期完成，难以作为造影指导策略的坚实Ⅰ类A级证据。更根本的问题是：50%～70%的狭窄在慢性冠脉综合征中不被推荐干预，在ACS中为何应常规处理？

iMODERN试验纳入1146例STEMI合并多支病变患者，随机接受即时iFR指导的非罪犯病变PCI或延迟负荷MRI指导的选择性PCI。3年主要复合终点（死亡、再发心肌梗死或心力衰竭住院）无显著差异（9.3% vs. 9.8%，HR=0.95）（图2）。iFR策略治疗了更多病变，但未转化为临床获益，提示即时生理学指导干预可能存在过度治疗。

图2：iMODERN试验3年主要复合终点

心源性休克领域，CULPRIT-SHOCK试验显示，仅罪犯病变PCI组30天全因死亡率显著低于立即多支血管PCI组（43.3% vs. 51.6%，RR=0.84，P=0.03）（图3）。现行指南对该人群完全血运重建的IIa类C级推荐证据薄弱，Thiele教授认为，不推荐立即多支血管PCI可能更为恰当。

图3：CULPRIT-SHOCK试验主要研究终点

NSTEMI领域，SLIM试验虽显示完全血运重建组主要复合终点优于仅罪犯病变组（5.5% vs. 13.6%，HR=0.38，P=0.003），但获益主要由再次血运重建减少驱动，全因死亡和非致死性心肌梗死等硬终点无显著差异。正在进行的COMPLETE-NSTEMI试验计划纳入3390例患者，预计2028年公布结果；在此之前，Ⅱa类C级推荐仍缺乏充分随机证据。

Thiele教授的核心论点是：STEMI领域造影指导策略的依据并不稳固，NSTEMI领域唯一随机证据的硬终点未获益，心源性休克领域随机证据反对立即多支血管PCI。将完全血运重建作为ACS常规策略推广，其适用人群和获益边界仍需进一步明确。

AIR-STEMI试验：辩论中的新变量

在辩论进行的同时，AIR-STEMI试验的结果在ESC 2026的热线专场中公布，并同步发表于《新英格兰医学杂志》。这项试验纳入超过1800例STEMI合并多支病变患者，比较造影指导的完全血运重建与基于造影衍生FFR（angio-FFR）的生理学指导策略。

结果显示，angio-FFR指导组的主要复合终点（死亡、心肌梗死、卒中或缺血驱动血运重建）发生率为8.9%，显著低于造影指导组的13.7%，风险降低38%（HR=0.62，P<0.001）。心肌梗死发生率从8.0%降至3.8%，相对风险降低53%。angio-FFR策略在减少非罪犯病变干预数量的同时改善了临床结局，为Thiele教授关于“并非所有造影显著狭窄都需要干预”的论点提供了有力的随机证据支持。

这一结果的意义在于，它将STEMI多支病变完全血运重建的核心问题从“是否应该做”推进到了“如何更精准地做”。既往COMPLETE试验确立了完全血运重建的总体方向，但FLOWER-MI与FRAME-AMI对生理学指导策略得出了不同结论。AIR-STEMI以超过1800例的样本量和显著的临床获益，为生理学指导在急性期STEMI中的应用提供了迄今最强的证据。

指南推荐与临床实践之间的鸿沟

辩论中一个反复出现的主题是：指南推荐与临床实践之间存在显著差距。尽管指南以Ⅰ类A级推荐支持STEMI完全血运重建，但现场多数与会者仍倾向于仅处理罪犯病变。Thiele教授“始终对指南推荐持保留态度”，并透露其所在机构虽尝试遵循指南，但“并不完全确信其获益”。

这种差距的根源在于证据体系的结构性不完整。STEMI领域的COMPLETE试验为完全血运重建提供了相对坚实的随机证据基础，但造影指导与生理学指导之间的选择、干预的最佳时机、以及哪些患者亚群真正获益，仍然存在大量不确定性。NSTEMI和心源性休克领域的证据则更为薄弱——前者仅有C级专家意见，后者虽有CULPRIT-SHOCK的随机证据，但其结果与指南推荐之间存在张力。EAST-STEMI试验和COMPLETE-2试验等正在进行的研究被寄予厚望，有望在未来几年内填补这些证据空白。

辩论的共识与未解问题

双方均认同，对于造影显示狭窄程度≥90%的非罪犯病变，血运重建是合理的。争议的核心集中在50%～70%的临界狭窄是否需要干预，以及如何在急性期准确识别真正需要干预的易损斑块。

时机问题被明确界定为超出本次辩论范围。MULTISTARS-AMI试验显示立即完全血运重建非劣效，但这并不意味着所有患者都应接受同一策略。

OPTION-STEMI试验中33%的患者存在心力衰竭症状（Killip Ⅱ-Ⅲ级），立即完全血运重建在该亚组中未显示非劣效性。

对于有心力衰竭表现或血流动力学不稳定的患者，分期策略仍是更安全的选择。因此，完全血运重建策略需结合患者临床状态进行个体化选择。

在ACS完全血运重建这一议题上，指南推荐与临床判断之间的张力，并不会因一场辩论而消解。正如Thiele教授在总结中所言：“我始终对现行推荐持保留态度，希望COMPLETE-2和AIR-STEMI能给出更明确的答案。”而在这些答案到来之前，个体化的临床判断——综合考虑患者的血流动力学状态、合并症负担、病变解剖特征和术者经验——仍将是介入心脏病学医生面对每一位ACS患者时必须做出的选择。

参考文献Barbara Stähli, Holger Thiele. Great Debate: routine complete or culprit-only revascularisation for acute coronary syndromes? [C]. European Society of Cardiology Congress 2026 (ESC 2026). Munich, Germany, August 28-31, 2026.

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