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一、PA筛查：扩面且前移

PA是肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制的临床综合征，临床表现为高血压和（或）低血钾。PA患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此，早期筛查至关重要（图1）。

PA患病率需正视

我国人群新诊断高血压中PA发生率超过4.0%，2级高血压患者中患病率高达11%~22%，伴有肾素抑制的难治性高血压群体中更超过50%。

PA筛查应前移

鉴于仅9%~37%的PA患者存在低钾血症，若以“高血压合并低血钾”作为筛查切入点，多数患者将被漏诊。共识将筛查范围前移至所有高血压人群，特别是持续性血压升高、联合用药控制不佳者、合并低钾或肾上腺意外瘤者、早发高血压/卒中家族史者、原醛症患者的一级亲属。

筛查首选立位ARR

筛查前须规范准备：①纠正血钾；②维持正常钠盐摄入；③停用醛固酮受体拮抗剂、保钾及排钾利尿剂、甘草提炼物等至少4周；④停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）至少2周；⑤血压控制不佳者可换用α-受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类CCB。服药者也可先行筛查：若服药时肾素活性<1 ng·mL⁻¹·h⁻¹或低于检测下限且ARR升高，考虑原醛症可能性大，可维持原药物治疗；结果可疑者仍应药物洗脱后复查（图1）。采血条件为清晨非卧位至少2小时，静坐5~15分钟后采血。筛查阳性判定需满足两点：①肾素水平低/受抑制且醛固酮水平不适当升高；②ARR升高。

图1. 服用降压药物患者接受原醛症筛查的建议流程

二、PA诊断：分层且分型

确诊走向分层管理

共识采纳以“醛固酮抑制试验”取代“确诊试验”，不再要求所有筛查阳性者均完成该试验，而是依据单侧可能性高低与手术意愿分层管理（图2）。典型PA（难治性高血压或高血压伴低钾血症，伴肾素非依赖性醛固酮分泌的生化证据）可直接诊断；无意愿或无法行AVS及手术者、单侧可能性低且醛固酮水平不高者、有家族性胚系突变家族史者，均可直接治疗而无需抑制试验。确需试验者选≥1种：生理盐水试验（输注后免疫法<7.8 ng/dL）灵敏度与特异度较高，但有容量负荷风险；卡托普利试验（<10 ng/dL）简便安全，部分特醛症可假阴性；口服高钠试验繁琐，已少用。

分型：CT是前提，AVS是金标准。

确诊者均须行肾上腺CT，不能仅凭影像分型——CT表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症，表现为微小结节的特醛症也可能被误切。AVS灵敏度和特异度均可达到90%以上，是分型诊断的“金标准”，建议在确诊且有手术意愿的患者中进行。年龄<35岁、典型表现、CT单侧腺瘤>1.0 cm者，可免AVS直接手术；合并明显皮质醇自主分泌的单侧腺瘤（>1 cm）、家族性原醛症（Ⅰ~Ⅳ型）、原发性双侧大结节性肾上腺增生（PBMAH）合并皮质醇与醛固酮同泌者，也无需AVS。

图2. 原醛症的诊断及分型流程

分子影像与基因，补充分型

PET/CT分子影像可在一定程度上反映肾上腺病灶的功能状态，有助于鉴别功能性与非功能性肾上腺病灶，为手术决策提供参考。如[68Ga]-Pentixafor（CXCR4）PET/CT判断醛固酮瘤的灵敏度和特异度分别达98%和88%，与AVS一致性良好，可用于临床高度怀疑、AVS不可及或不成功及术后复发者；以CYP11B2为靶点的[18F]-AldoView PET/CT尚处早期研究阶段。早发（<20岁）患者应行基因检测，基因确诊者的一级亲属也应检测，各型治疗策略有所不同。此外，共识提醒关注原醛症合并自主皮质醇分泌——其患病率约14.3%~27.4%，合并者心、代谢、肾并发症风险增加，合并肾上腺肿瘤者应常规完善1 mg地塞米松抑制试验。

三、PA治疗：手术与药物

PA治疗取决于病因分型和患者对药物的反应（表1）：醛固酮瘤及PAH首选手术，不愿或不能手术者可予药物治疗；特醛症及GRA首选药物；分泌醛固酮的肾上腺皮质癌应尽早切除，已有转移者尽可能切除原发灶和转移灶，术后加用米托坦。

表1 PA的治疗方式

01

手术：切除治愈，消融补位。

术前纠正高血压、低钾，准备2~4周。术后第1天停安体舒通并减其他降压药；补液无需常规加钾（血钾<3.0 mmol/L除外）；早期对侧肾上腺抑制未解，宜高钠饮食，明显低醛固酮血症者临时以氟氢可的松替代。PTH术后升高可反映切除效果；还应监测血钾、肾功能，合并皮质醇自主分泌者评估肾上腺皮质功能。转归按国际PASO标准，术后早期（1~3个月）及6~12个月双维度判定缓解。不耐受手术或药物者，肾上腺消融术（射频、冷冻、无水乙醇）可作备选，疗效介于切除与MRA之间，但证据多为小样本短期，须严格掌握适应证。

药物：MRA为基，ASI探新。

特发性醛固酮增多症（特醛症）首选药物治疗；安体舒通价格低廉且易于获取，建议作为首选，其他MRA作为替代治疗——起始20 mg/d，最大200 mg/d，开始服药后每周监测血钾；男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可加用氨苯蝶啶、阿米洛利以减少剂量；CKD 3期慎用，4期及以上禁用。依普利酮为选择性醛固酮受体拮抗剂，起始25 mg/d、因半衰期短建议1日给药2次，不良反应发生率低，但CKD 3期慎用、4期及以上禁用。非奈利酮为非甾体类MRA（每日1次10~20 mg），降压效果与安体舒通相似且耐受性更好，但用于原醛症仍缺乏长期大样本随机对照试验证据。GRA首选小剂量糖皮质激素：地塞米松0.125~0.25 mg/d或泼尼松2.5~5 mg/d，均睡前服用，以最小剂量维持血压、血钾正常。醛固酮合成酶抑制剂（ASI）上游阻断合成，克服MRA“只阻受体不降醛固酮”的局限。其中，Baxdrostat已获FDA批准用于难治性高血压，但目前尚无ASI获批原醛适应证。

常规监测肾素水平

血浆肾素活性持续受抑制（<1 ng·mL⁻¹·h⁻¹）者心血管、肾脏和代谢不良事件风险更高，全因死亡率显著上升；低剂量起始后若肾素抑制仍持续，在无抗雄激素不良反应、高钾血症、低血压等禁忌前提下应考虑增加剂量；肾素活性>1 ng·mL⁻¹·h⁻¹可作为治疗充分的参考。此外，限盐本身即是干预手段：每日钠盐摄入50 mmol即可有效降低血压、提高血钾水平。

从2024版到2026版，共识的建议清晰：筛查要前移——原醛症不是少见病，五大高危人群应主动出击；诊断更精准——从“人人确诊试验”走向按单侧可能性与意愿分层，典型者直诊、年轻典型者免AVS直接手术；治疗讲分型——单侧走向手术治愈，双侧以MRA为基石、以肾素监测为导向长期管理，ASI等新药预示新可能。而那个最该改变的数字——高风险人群筛查率不足2%——正是共识落地的起点：让更多符合条件的高血压患者及时做ARR筛查。

参考文献中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志， 2026, 42(8): 719-732.

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