图1 急性心力衰竭院前急救和急诊室早期诊治流程

急诊初始评估：救命、找因与血流动力学分型同步推进

指南将急诊初始处置概括为三项并行任务：首先评估气道、呼吸、循环和意识状态；随后按CHAMPRICT框架快速排查急性冠状动脉综合征、高血压危象、严重心律失常、急性机械性病因、急性肺栓塞、急性肾功能衰竭、急性感染、急性心肌炎及急性心脏压塞；同时根据有无瘀血和低灌注，完成“干/湿、暖/冷”血流动力学分型。患者到达急诊室后，应同步采集关键病史、评估生命体征，并完成心电图、血气分析、利钠肽、心肌肌钙蛋白、D-二聚体及床旁超声等检查（Ⅰ类推荐，B级证据）[1]。

瘀血和低灌注状态直接决定初始治疗路径。“湿暖型”以去充血和必要时扩血管为主；“湿冷型”同时存在瘀血和低灌注，需兼顾灌注支持与容量管理。少尿、皮肤湿冷、意识改变或乳酸升高提示组织低灌注，即使血压尚未明显下降，也应纳入休克风险评估[1]。

急诊初始处置应同步推进生命支持、病因筛查和针对性治疗。床旁超声除评估左心室射血分数外，还可快速判断双心室结构与功能、容量状态和肺瘀血，并识别心脏压塞、急性瓣膜病变等致命性结构异常。对于血流动力学不稳定或疑似致命性结构异常者，指南强调紧急完成床旁超声心动图检查[1]。

呼吸支持：以低氧程度和治疗反应决定支持层级

指南明确，当脉搏血氧饱和度（SpO2）<90%时应立即启动氧疗。常规氧疗后仍存在呼吸窘迫（呼吸频率>25次/min、SpO2<90%）、呼吸性酸中毒和（或）持续低氧血症，且不存在无创通气禁忌证、无需紧急插管时，应尽早采用无创通气（Ⅱa类推荐，B级证据）。经鼻高流量氧疗（HFNC）可作为AHF合并心源性肺水肿伴低氧血症的一线氧疗选择（Ⅱa类推荐，B级证据）；合并严重高碳酸血症性呼吸衰竭时，无创通气清除二氧化碳的作用更明确[1]。

HFNC启动后1～2 h内应完成初步疗效评估，结合呼吸频率、氧合状态和ROX指数动态判断。症状无改善或持续恶化时，应及时升级为无创或有创通气。无创通气后病情仍进行性恶化，出现严重低氧、呼吸频率>35次/min或<8次/min、PaCO2进行性升高、意识障碍等情况，应立即气管插管并实施有创机械通气（Ⅰ类推荐，B级证据）[1]。

呼吸支持需与病因治疗和血流动力学管理同步。氧疗用于纠正低氧，利尿、扩血管、急诊再灌注和抗感染治疗则针对相应病因及病理生理状态。以右心室衰竭为主的患者还需控制气道压力，避免静脉回流进一步下降及右心排血量受限[1]。

容量管理：在评估—治疗—复评中推进充分去充血

容量超负荷是AHF患者住院的主要原因，也是容量管理的核心靶点。指南建议所有疑似AHF患者接受全面的临床容量状态评估（Ⅰ类推荐，C级证据），并推荐床旁肺部超声检测B线，辅助诊断肺瘀血和监测利尿反应（Ⅰ类推荐，B级证据）。颈静脉压、外周水肿、肺部啰音和体重仍是基础评估指标；肺部超声和利钠肽有助于识别残余充血。研究显示，即使临床症状改善，约50%的患者出院时仍存在残余充血[1]。

存在液体潴留时，静脉袢利尿剂是一线治疗。既往未使用利尿剂者，呋塞米初始静脉剂量为20～40 mg；长期口服利尿剂者，初始静脉剂量至少为既往口服剂量的1～2倍。利尿反应不足时，应复核容量与灌注状态、初始剂量、给药间隔、肾灌注和药物相互作用，再选择增加剂量、优化静脉给药方式、联合不同作用机制的利尿剂，或对符合指征者实施超滤[1]。

AHF合并急性肾损伤时，应判断肾损伤的主要机制。静脉瘀血、心排血量下降、感染、造影剂和肾毒性药物均可能参与。存在容量超负荷及利尿剂抵抗者，指南推荐联合不同作用机制的利尿剂或评估超滤；血流动力学不稳定者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT）。指南不推荐常规早期预防性肾脏替代治疗，启动指征包括利尿剂抵抗的严重容量超负荷、严重代谢性酸中毒和高钾血症等[1]。

心源性休克：以SUSPECT CS识别、SCAI分期和动态升级贯穿管理

指南引入SUSPECT CS路径，从症状与体征、尿量、持续性收缩压下降、组织灌注状态、心电图和超声心动图、瘀血表现等维度综合识别心源性休克，并结合SCAI A～E期实施分层治疗[1,2]。SCAI B期可表现为血流动力学不稳定或组织低灌注，此时血乳酸可低于2 mmol/L，并伴轻度肝肾功能不全。休克识别应同时纳入血压、组织灌注和器官功能变化。

循环支持的近期目标是维持平均动脉压≥65 mmHg和（或）收缩压≥90 mmHg；指南推荐首选去甲肾上腺素，仍存在全身低灌注时可联合正性肌力药物。对于病情危重、初始治疗反应不佳或原因不明的血流动力学不稳定患者，有条件的医院可采用有创血流动力学监测（Ⅱa类推荐，B级证据），据此调整补液、升压、强心、利尿和机械循环支持策略[1]。

机械循环支持需要结合病因、休克分期和治疗反应选择患者。DanGer-Shock研究纳入360例ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者，微轴流泵组与标准治疗组180 d全因死亡率分别为45.8%和58.5%，绝对风险降低12.7个百分点[3]。ECLS-SHOCK研究中，早期体外生命支持组与标准治疗组的30天全因死亡率分别为47.8%和49.0%；中重度出血发生率分别为23.4%和9.6%，需干预的外周血管并发症发生率分别为11.0%和3.8%[4]。结合上述证据，指南建议常规治疗无效的顽固性心源性休克可考虑VA-ECMO循环支持与桥接治疗（Ⅱa类推荐，B级证据），并明确不推荐在急性心肌梗死合并心源性休克患者中常规使用VA-ECMO（Ⅲ类推荐，B级证据）[1]。

稳定期治疗：在住院窗口启动并优化长期获益药物

急诊阶段首先维持呼吸与循环、解除瘀血并纠正病因；血流动力学稳定后，治疗目标转向降低再次失代偿风险。指南建议此时启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），严密监测肾功能、电解质、血压及临床状态，并根据耐受情况调整剂量（Ⅰ类推荐，A级证据）[1]。

对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），既往已接受β受体阻滞剂治疗者，仅在低血压或休克、严重窦性停搏或心动过缓、二度及以上房室传导阻滞等情况下暂停或减量；既往未使用者，应在稳定期从小剂量起始。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）启动前需评估血钾和肾功能；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可在住院稳定期启动[1]。EMPULSE研究纳入530例住院且病情稳定的AHF患者，恩格列净组90 d综合临床获益优于安慰剂组，且结果不受左心室射血分数或糖尿病状态影响[5]。

各类药物的启动时点取决于血流动力学稳定性、容量状态、肾功能、电解质和心率。住院期应为每类药物明确启动条件、暂停或减量指征、监测项目和复评时间，在急性期器官支持与稳定期指南导向药物治疗（GDMT）之间建立连续的治疗路径[1]。

图2急性心力衰竭治疗流程

06

脆弱期管理：以1、2、3、6周主动随访推进GDMT

指南将出院后1～3个月定义为高风险“脆弱期”。指南以Ⅰ类推荐、B级证据建议患者每日监测症状、体征、体重、血压和心率；出院后第1、2、3、6周主动门诊随访，复查利钠肽、肾功能和电解质，并在医生指导下推进GDMT滴定。家庭监测体重增加≥2 kg时，应警惕容量负荷加重[1]。

STRONG-HF研究显示，高强度管理组在出院后早期密切随访并快速优化治疗，180天心力衰竭再住院或全因死亡发生率为15.2%，常规管理组为23.3%（调整后RR 0.66，95% CI：0.50～0.86；P=0.0021）[6]。高强度管理由高频随访、临床与生化指标评估及每次随访推进药物滴定共同构成。

小结

《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》构建了从院前识别、急诊初始复苏、住院期治疗到出院后6周随访的连续管理路径。前数小时聚焦生命支持、可逆病因和血流动力学表型；住院期围绕瘀血与低灌注持续复评；病情稳定后启动并优化GDMT；出院后通过主动随访监测容量状态、肾功能、电解质和药物耐受性[1]。

对急诊团队而言，疗效评估需覆盖呼吸循环是否稳定、可逆病因是否得到处理、残余充血是否解除、GDMT是否在稳定后启动，以及出院后随访是否落实。以连续复评驱动治疗调整，可将急诊抢救、住院期优化和脆弱期管理衔接为完整路径。

参考文献

[1] 中国医师协会心脏重症专业委员会, 中国生理学会急重症专业委员会, 长三角心血管急重症联盟, 等. 中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）[J]. 中华急诊医学杂志, 2026, 35(8):1045-1075. DOI: 10.3760/cma.j.cn114656-20260709-00596.

[2] Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock[J]. J Am Coll Cardiol, 2025, 85(16):1618-1641. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.02.018.

[3] Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock[J]. N Engl J Med, 2024, 390(15):1382-1393. DOI: 10.1056/NEJMoa2312572.

[4] Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock[J]. N Engl J Med, 2023, 389(14):1286-1297. DOI: 10.1056/NEJMoa2307227.

[5] Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial[J]. Nat Med, 2022, 28(3):568-574. DOI: 10.1038/s41591-021-01659-1.

[6] Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised trial[J]. Lancet, 2022, 400(10367):1938-1952. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1.

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