经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 已成为治疗严重症状性主动脉瓣狭窄的主要干预手段，但自膨胀环上瓣膜在低风险患者中的长期数据有限^[1]。Evolut Low Risk研究的4年随访数据显示，在低危患者中，与外科手术主动脉瓣置换术相比，Evolut TAVR治疗具有更低的全因死亡或致残性卒中发生率，且瓣膜血流动力学表现持续显著优于外科手术^[2]。在第74届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.25）期间，美国休斯顿卫理公会医院德贝基心脏和血管中心Michael J Reardon教授公布了Evolut Low Risk研究的5年随访结果^[1]，研究数据再次证明了TAVR用于外科低危重度主动脉瓣狭窄患者的重要地位。本刊特邀Michael J Reardon教授和中国医学科学院阜外医院吴永健教授对研究结果进行解读。

Reardon教授：在高危和中危患者中，两种治疗方式的结局非常相似。但需要注意的是，中危组平均年龄为81岁，高危组为84岁。由于患者年龄较大，手术风险也随之增加。现在我们已将研究扩展至低危患者，平均年龄为74岁，这些患者的预期寿命更长，因此长期随访数据尤为重要。

这项研究选择了手术死亡率预测风险＜3%的患者，评估是基于STS评分、衰弱程度及心脏团队的综合判断。而且，这些患者的解剖结构适合使用Evolut瓣膜行TAVR或外科手术。按1:1比例将1414例患者随机分为两组。在5年随访中，两组的存活率均接近90%。主要终点（全因死亡或致残性卒中）方面，TAVR组在数值上优于外科手术组，但差异无统计学意义。

将主要终点进一步拆分为致残性卒中和全因死亡两个部分。结果显示，在致残性卒中方面，TAVR组在数值上更优，两组的结果在5年中各时间点上均相似，且保持平行；全因死亡方面，5年时两组的结果仍然相似，TAVR组在数值上更优，不过差异有所缩小。

进一步分析全因死亡的构成，将其细分为非心血管死亡和心血管死亡两部分。非心血管死亡在两组中应该是随机分布的。结果显示，在3~4年时曲线偏向TAVR组，而在4~5年时又偏向外科手术组，这是由最后一年非心血管死亡在两组间的分布不均所致，这种情况并不罕见。TAVR组7例患者因恶性肿瘤死亡，外科手术组为1例；TAVR组3例因COVID-19死亡，外科手术组为1例；TAVR组3例因败血症死亡，而外科手术组中则没有。因此，在这一年中，两组的曲线出现了波动。

心血管死亡是临床最为关注的部分，它与缓解主动脉瓣狭窄的效果以及瓣膜的性能密切相关。结果显示，5年时，TAVR的心血管死亡率为7.2%，手术的心血管死亡率为9.3%。事实上，TAVR组在2年时（最初设定的时间点）的优势差为1.1%，而到5年时，这一差距扩大到了2.1%。不过，TAVR组的心血管死亡风险看起来仍然很高。总的来说，这些数据表明，TAVR在低危患者中是一种安全且有效的手术替代方案。

吴永健教授：此次ACC会议公布的研究聚焦于低危患者，比较了使用自膨胀式瓣膜与外科瓣膜的临床试验结果，随访时间长达5年。早期TAVR的研究多聚焦于1~2年的结果，主要针对高龄、高风险患者群体，这些患者的1年死亡率甚至高达50%以上。通过TAVR干预，可以显著降低短期死亡率。然而，随着技术的发展，TAVR已进入低危患者时代。在低危患者中，我们更应关注远期结局，包括心血管死亡和非心血管死亡的发生率，以及患者的长期获益。这与早期TAVR的意义完全不同。之前TAVR更倾向于姑息治疗，用于解决高危患者的短期生存问题；而如今，它已成为一种常规治疗手段，旨在实现更长期的疗效。本次会议上的5年研究结果由Reardon教授报告。由于其外科医生背景，因此报告更具客观性。

回顾2019年，这一年是TAVR发展的关键时间节点，2019年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2019）上先后公布了SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜和Evolut自膨胀式瓣膜在低危患者中的研究结果。这些研究将TAVR从挽救高危患者的技术转变为日常治疗手段，具有重要意义。然而，对于低危患者来说，即使1年和2年的结果良好，若5年后效果不佳，则该技术对低危及低龄患者的适用性也会受到质疑。

本次公布的研究结果表明，TAVR和外科手术在5年总死亡率上无显著差异，均为13%左右，但在心血管死亡方面，外科手术组在数值上始终高于TAVR组。外科手术组事件较多的原因可能与其早期对心肌的损伤有关，这种影响延续至5年后依然存在。TAVR组的非心血管死亡虽然有所增加，但未达到显著性差异，最终导致两组总死亡率趋于一致。此外，起搏器植入率在TAVR组中显著高于外科组，这一现象反映了当时的植入技术水平。然而，近年来中国的经验显示，TAVR起搏器植入率已降至约5%，远低于早期研究中的20%，表明不同时代技术条件对结果影响较大。总之，这次公布的5年结果具有重要意义，它代表着低危患者是否适合TAVR，未来随着更多证据积累，指南也可能会进行相应调整。

Reardon教授：5年随访显示，TAVR瓣膜的耐久性与外科瓣膜相当，但目前下定论仍为时过早。为了了解外科瓣膜与Evolut TAVR瓣膜之间在耐久性方面的差异，需要10年的随访数据，这就是为什么这是一项为期10年的试验。需要注意的是，本研究使用的均是早期的瓣膜，而目前使用的是比研究中先进两代的瓣膜。可以说，TAVR在每个检测时间点的血流动力学表现都优于外科手术，并且中度瓣周漏的发生率并不高于外科手术。如果观察那些在5年时仍然存活且身体状况良好的患者，也就是存活且KCC总分≥75的患者，在两组中均占70%左右。非常重要的一点是，TAVR和外科手术的再干预率并无差异。21 例患者（3.3%）在TAVR后发生主动脉瓣再介入，14例患者（2.5%）在手术后5年内发生主动脉瓣再介入。事实上，如果需要进行再干预，无论是TAVR还是外科手术，大多数的再干预都是通过手术完成的。因此，如果需要进行再干预，移除TAVR瓣膜的风险要高于外科瓣膜的再次手术。

吴永健教授：正如Reardon教授所说，5年的研究结果显示，TAVR和外科手术在瓣膜耐久性方面无显著差异，再干预率也无差异。这表明无论是外科瓣膜还是介入瓣膜，在耐久性方面并无明显区别。此前的NOTION研究结果也已表明，自膨胀式瓣膜的耐久性不逊于外科瓣膜。我认为，瓣膜的耐久性与瓣膜本身无关，而是与植入技术及心脏瓣膜的原始病理改变相关。过去认为钙化团块会对人工瓣膜造成挤压，从而加速生物瓣膜衰败。但目前来看，与外科瓣膜相比，介入瓣膜的耐久性并无明显劣势。不过，外科瓣膜尺寸通常比介入瓣膜小3号，这可能是外科瓣膜优势所在。而介入瓣膜的劣势则提示，术后瓣膜是否处于最佳状态值得进一步探讨。尽管5年数据提供了初步证据，但评估耐久性仍需更长时间的随访，如10年甚至更久。未来的改进方向包括：一是优化植入策略，如针对瓣膜状态选择TAVR或外科手术；二是完善术后管理，如抗凝、抗栓治疗及瓣环扩大术；三是器材创新，提升瓣膜设计与植入技术。随着理念和技术进步，10年后若重启类似试验，结果可能完全不同。当前5年数据为未来研究提供了思考基础，需进一步明确介入与外科的优劣势及适用人群。

Reardon教授：在评估结果时，心血管死亡是重点关注对象。2年时，TAVR在心血管死亡方面已显示出1.1%的优势，5年时这一优势扩大至2.1%。因此，随着时间推移，Evolut瓣膜在心血管死亡方面相对于外科手术的优势在逐渐增强。虽然不能断言哪种方式绝对更优，但两者效果相似时，微创TAVR显然是更理想的选择。目前数据显示，Evolut瓣膜在性能、耐久性等方面表现优异，5年随访证实TAVR仍是安全、有效且持久的外科手术替代方案。

吴永健教授：1年结局主要用于评估高危患者的短期死亡率改善情况。然而，对于低危患者，远期获益更为重要。这项研究表明，TAVR和外科手术的5年总死亡率均为13%左右，且平均年龄为74岁。考虑到当前人群平均寿命约为80岁，这一结果表明患者在5年内获得了显著获益。此外，其他证据如SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜的5年数据和NOTION研究的10年随访数据，均显示TAVR远期获益不逊于外科手术。然而，所有这些研究均基于当时的技术条件。随着技术的进步，未来的临床试验可能会提供更明确的证据，帮助我们更好地判断哪些患者适合TAVR，哪些适合外科手术。总之，现有证据表明，TAVR和外科手术在低危患者中至少5年内具有良好的远期获益。我们期待未来10年的数据能够进一步验证这一结论，并为临床实践提供更多指导。