在第74届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.25）上，一项关于减少非阻塞性冠状动脉疾病事件的结果性试验（WARRIOR试验）公布了研究结果。会议现场，本刊特邀该试验的两位研究者——佛罗里达大学心血管内科Eileen Handberg教授和洛杉矶西达赛奈医学中心Bairey Merz教授就非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制、诊断挑战及最新进展进行了深入探讨。让我们来一探究竟。
问题1：缺血性心脏病是男女发病和死亡的主要原因。与男性相比，怀疑有心肌缺血的有症状的女性在冠状动脉造影上更有可能为非阻塞性冠状动脉疾病。请介绍一下此次会议上您团队开展的减少非阻塞性冠状动脉疾病事件的女性缺血试验（WARRIOR试验）的主要研究结果？ Prof. Eileen Handberg：我们团队，包括首席研究者Carl Pepine教授、Noel Bairey Merz教授和我本人，在过去25年中一直致力于研究女性非阻塞性冠状动脉疾病。长期以来，研究证明，患有非阻塞性冠状动脉疾病的女性发生主要心血管事件的风险较高。此外，我们发现针对高血压和高胆固醇血症等常见疾病的特定药物治疗能够改善冠状动脉血流储备、减少心绞痛发作，并降低该女性群体的心血管风险。然而，目前的临床指南尚未针对这一人群提出明确建议。 超过50%的女性在接受冠状动脉造影时未发现阻塞性病变，但仍持续存在严重症状。因此，WARRIOR试验旨在评估强化药物治疗与常规治疗的疗效，以期获得可指导临床决策的证据。研究将受试者随机分配至强化治疗组（接受高强度他汀、最大耐受剂量的血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]，以及小剂量阿司匹林）和常规治疗组，并对受试者每3~6个月进行一次随访，共随访5年。结果显示，主要终点事件（包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、因心绞痛或心力衰竭住院的复合终点）在5年观察期内两组间无显著差异。由于COVID-19疫情影响了试验入组，原计划纳入4422例女性，但最终仅纳入了2476例，因此导致统计效力不足。不过，我们仍从试验中获得了重要启示，这将有助于优化未来研究设计，探索如何提高治疗依从性，并进一步分析可能的疗效差异。 问题2：请介绍一下非阻塞性冠状动脉疾病患者的冠状动脉微血管疾病和冠状血管痉挛性心绞痛的患病率情况，以及其在女性中的发病比例如何？
问题3：影响非阻塞性冠状动脉疾病患者发生心绞痛和不良结局的重要因素有哪些？
Prof. Eileen Handberg：影响因素与冠心病患者相似。高血压是最常见的合并症，也是导致动脉粥样硬化和后续心血管事件的主要危险因素。此外，这些女性患者常伴有高脂血症，约20%患有糖尿病，且大多数评估为肥胖，平均BMI约为32 kg/m2。非阻塞性冠状动脉疾病通常是动脉粥样硬化早期表现。心血管事件的发生并非始于心脏病发作时，而是从生命早期就开始，冠状动脉中的胆固醇沉积、斑块形成及炎症逐渐累积，最终导致致命或非致命性事件。早期曾对阵亡的韩国士兵进行尸检，即便在看似健康的年轻男性体内，也已观察到动脉粥样硬化斑块的早期形成。值得注意的是，女性通常在疾病早期即出现胸痛症状，而男性则更倾向于在疾病进展至阻塞性阶段时才表现出胸痛。
问题4：请介绍一下急性和稳定临床情况下非阻塞性冠状动脉疾病的临床特征、管理和预后情况？
Prof. Bairey Merz：在WARRIOR试验中，所有受试者均处于疾病稳定状态，符合缺血性心脏病或非阻塞性冠状动脉缺血的稳定期标准。这些患者存在亚临床动脉粥样硬化，即存在斑块但尚未造成管腔狭窄。同时，部分患者可能完全无动脉粥样硬化表现，尽管其风险低于可见斑块人群，但并非零风险。长期预后数据显示，此类患者在5~10年随访期间，主要心血管不良事件发生率约2.5%。这提示，尽管风险低于需冠脉搭桥手术的三支血管阻塞性病变患者，但仍不可忽视。
问题5.微血管功能障碍在非阻塞性冠状动脉疾病患者发病中的临床意义是什么？如何进行微血管功能障碍评估？
问题6：目前，对女性无梗阻性冠状动脉缺血和无梗阻性冠状动脉心肌梗死的无创和有创诊断策略以及治疗方法有哪些？
Prof. Bairey Merz：当前，针对这类患者的治疗策略之一为保守治疗。由于冠状动脉粥样硬化的基本病理机制相同，采用标准的最佳药物治疗来管理潜在的动脉粥样硬化具有一定的合理性，同时，还应根据患者的具体病情，采取相应的抗心绞痛治疗。常见的药物包括传统的β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、雷诺嗪以及伊伐布雷定等。在诊断方面，非侵入性影像学检查是重要手段。常规负荷试验（如负荷超声心动图或负荷心肌灌注）往往难以发现微血管功能障碍。因此，我们建议应用心脏磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层扫描（PET）进行评估，这两者均可有效评估心肌灌注情况。PET提供定量数据，而MRI则提供相对灌注评估，二者均有助于提高诊断的准确性。此外，MRI还在识别无梗阻性冠状动脉疾病相关的心肌梗死方面具有独特优势。在有创诊断方法方面，冠状动脉功能检测（也称冠状动脉反应性测试）在部分地区（如亚洲）得到广泛应用。该技术通过低/高剂量乙酰胆碱或麦角新碱激发，结合腺苷评估非内皮依赖性微血管反应，或预先冠脉内注射硝酸甘油确保血管最大扩张以保证测量准确性。临床决策需根据患者情况选择保守治疗、非侵入性影像评估或有创冠脉血流储备检测，这也是临床医生在日常诊疗过程中必须综合考虑的重要因素。
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