编者按：

一、CKM共病流行态势严峻，多学科综合管理已成共识

近年来，代谢性疾病已成为全球性的“大流行病”。2023年Cell Metabolism发布的《2000-2019全球代谢病负担报告》显示，2型糖尿病（T2DM）、肥胖、高血压、高脂血症及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率持续攀升[1]。这些代谢异常并非孤立存在，而是相互交织，共同导致心脏、肾脏等靶器官的持续性损伤。内脏脂肪蓄积可升高心血管事件风险；肥胖带来血容量、心输出量改变，进一步重塑心脏结构与功能；T2DM与高血压会加速CKD进展，而CKD又反向促进动脉粥样硬化、左心室肥厚及心力衰竭的发生，形成恶性循环（图1）[2]。

图1. 代谢性疾病相互影响及心肾靶器官损伤机制图

这种共病状态显著增加了不良结局风险。多项流行病学数据揭示了不同维度下的共病严峻现状：

代谢性疾病共病方面：

国内一项纳入3022名成年居民的前瞻性队列研究提示，相较于无代谢危险因素人群，存在1项危险因素即可使心血管风险升高1.84倍；危险因素累积至3项时，风险增至2.71倍；当合并5项危险因素，心血管风险可升高至15.1倍[3]。

CVD合并代谢性疾病方面：

在中国人群中，稳定性冠心病（SCAD）患者高血压患病率超60%，且合并高血压者死亡风险增加1.2倍[4]；在已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群中，68.1%患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）未能达标，死亡风险随之显著上升[5]；此外，45.0%的急性冠脉综合征（ACS）患者、26.8%的SCAD患者合并糖尿病，合并糖尿病的CVD患者死亡风险较无糖尿病人群升高2.12倍[6,7]。

肾脏疾病合并代谢性疾病方面：

一项纳入17万余名成人的全国横断面研究显示，我国CKD患者中，60.5%合并高血压、50.5%合并血脂异常、31.3%合并糖尿病[8]。中国香港队列数据进一步提示，合并CKD的糖尿病患者死亡风险升高1.88倍[9]；相关预后研究指出，CKD患者收缩压每升高5 mmHg，心血管事件与死亡风险上升24%[10]。鉴于CKD共病患者的极高死亡率风险，《中国血脂管理指南（2023年）》已将CKD 3～4期患者直接划归为ASCVD高危人群[11]。

面对严峻的共病负担，传统单病种诊疗模式已难以适配临床需求。近年来，心血管、糖尿病、肾脏病各领域权威指南均提出，应当打破专科壁垒，推行CKM综合管理、开展跨学科风险筛查（图2）[2,12-15]。

图2. 指南/共识关于代谢共管的推荐内容

二、从全程管理到高危人群：强效持久降脂带来硬终点获益

在国内外代谢与心肾疾病管理体系中，血脂均是不可或缺的核心管控靶点。国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）明确了代谢病综合控制目标，涵盖糖化血红蛋白、血压以及LDL-C三项核心指标[16]；依据AHA科学声明对CKM综合征0～4期的分期划分（图3），血脂管理自风险干预阶段启动，贯穿整个病程[17]。

图3. CKM综合征0～4期分期及管理策略

大量循证证据表明，LDL-C是ASCVD的致病性危险因素，且降脂获益具有显著的时间与幅度依赖性。涵盖孟德尔随机化研究、前瞻性队列研究及随机对照试验（RCT）的多维度循证证据均一致证实：LDL-C每降低1 mmol/L，5年风险可降低22%，10年降低28%，40年累积风险降低54%[18]。

对于糖尿病患者及CKD等高风险人群，积极降脂的意义更为重大。

胆固醇治疗试验协作组Meta分析：

糖尿病患者LDL‑C每下降1.0 mmol/L，主要血管事件风险降低21%，冠心病死亡风险降低12%，卒中风险降低21%（图4）[19]。

图4. 糖尿病患者LDL-C降幅与心血管结局的关系

CKD人群相关研究：

纳入31项前瞻性RCT的Meta分析显示，相较于安慰剂，他汀治疗可使CKD患者的心血管事件风险下降23%、冠脉事件风险下降22%（图5）[20]。

图5. 他汀对CKD患者的心血管获益与安全性

糖尿病肾脏保护证据：

他汀降脂尚可延缓糖尿病肾病（DKD）进展。多中心回顾性队列研究数据显示，他汀干预人群DKD发生风险下降28%，新发蛋白尿风险下降30%，估算肾小球滤过率（eGFR）下降风险降低40%（图6）[21]。

图6. 2型糖尿病患者接受他汀治疗的肾脏结局累积发生率

基于坚实的循证基础，2026年美国心脏协会（AHA）CKM综合征管理指南与《CKM综合征评估、诊断、治疗中国专家共识》均明确：他汀类药物是CKM综合征患者血脂管理的基石，是降低ASCVD风险的一线首选，拥有最广泛的临床结局证据[22,23]。

三、机制解析：他汀“源头抑制”与“促进清除”的双重降脂作用

他汀稳居基石地位，源于其在胆固醇代谢通路中的核心机制。人体胆固醇约75%由肝脏与外周组织内源合成，剩余25%来自肠道吸收。他汀通过竞争性抑制3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶，从源头减少胆固醇合成；同时，细胞内胆固醇含量的下降会代偿性上调低密度脂蛋白受体（LDLR）表达，加速循环中LDL‑C的摄取与清除，发挥双重降脂作用（图7）[11,18,24]。

图7. 他汀降脂的分子机制

四、精细化用药策略：聚焦不同他汀的代谢安全性

尽管他汀对ASCVD的获益毋庸置疑，但其在临床应用中仍存在异质性，尤其是新发糖尿病和肾脏安全性等潜在不良反应。因此，在CKM共病管理中，优选兼顾疗效与安全性的他汀尤为重要。

在血糖安全性方面：

他汀可通过有机阴离子转运多肽1（OATP1B1）进入肝脏，增加LDLR表达，导致LDL-C在胰腺中的浓度升高，引发β细胞脂毒性，减少胰岛素分泌并加重胰岛素抵抗，进而升高新发糖尿病风险[25]。荟萃分析显示，虽然不同他汀存在类效应，但风险各异：瑞舒伐他汀使新发糖尿病风险增加18%，而其他他汀平均约增加9%[26]。LODESTAR研究直接对比发现，瑞舒伐他汀组新发糖尿病发生率为7.1%，显著高于阿托伐他汀组的5.5%（增加29%）；因新发糖尿病接受降糖治疗的比例，瑞舒伐他汀组较阿托伐他汀组高出39%[27]。长期队列研究进一步显示，相较于未使用他汀的人群，阿托伐他汀治疗10年的T2DM发病风险升高62%，瑞舒伐他汀则升高99%[28]。

在肾脏安全性方面：

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的代谢途径差异决定了其适用人群的不同。阿托伐他汀主要经肝脏代谢，在轻、中、重度肾功能不全甚至终末期肾病（ESRD）患者中均无需调整剂量；而瑞舒伐他汀部分经肾脏代谢，重度肾功能不全患者需禁用或限制剂量。PLANET研究52周随访结果显示，在肾脏预后方面，阿托伐他汀组尿蛋白/肌酐比值（UPCR）显著降低，且eGFR保持稳定；反观瑞舒伐他汀组，UPCR无明显改善，且eGFR则出现显著下降[29]。在多项评估糖尿病患者肾脏预后的真实世界研究中，阿托伐他汀在延缓肾功能下降等各项指标上，展现出了统一且良好的肾脏耐受性（图8）。

图8. 多项大型临床试验汇总：阿托伐他汀的整体耐受性评价

小结

心血管、肾脏与代谢疾病深度交织，使得以血脂为核心的综合管理成为必然。他汀凭借“源头抑制+促进清除”的独特机制与坚实的硬终点证据，稳居ASCVD防治基石。面对共病管理的复杂性，临床不仅要追求强效降脂，更需关注靶器官安全。优先选择对血糖干扰更小、肾脏耐受性更优的他汀，以精细化的个体化方案平衡疗效与安全性，最终实现心肾代谢全面保护、改善长期预后。

专家简介

丛洪良教授 天津市胸科医院

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