病例分享

压差上演“过山车”

当梗阻性HCM遇上不同CMI制剂

#HCM专题

引言：肥厚型心肌病（HCM）以心肌非对称性肥厚、左心室流出道梗阻、心肌舒张功能受损为主要特征，MYH7、MYBPC3等为最常见致病基因。对于梗阻性HCM，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是传统一线用药，但相当一部分患者规范用药后仍出现症状反复甚至发生心律失常，部分患者无法接受室间隔减容治疗（SRT），临床治疗陷入困境。

玛伐凯泰作为全球首创的选择性心肌肌球蛋白抑制剂（CMI），可抑制肌球蛋白-肌动蛋白异常横桥过量生成，减轻心肌过度收缩，直接针对疾病的分子病理机制发挥作用。陕西省人民医院姜馨主任医师、刘晓琴医师汇报了1例梗阻性HCM完整诊疗案例，总结玛伐凯泰个体化滴定的实战经验，为临床同类患者的规范化诊治提供参考。

病例概述胸痛2年，多维度检查明确梗阻性HCM诊断

胸痛2年，多维度检查明确梗阻性HCM诊断

一般情况

患者男性，57岁，因“间断胸痛2年，加重20天”于2024-01-30入院。既往高血压病史2年，最高血压150/90 mmHg，口服美托洛尔片，血压控制可；2型糖尿病病史1年，服用达格列净，血糖控制可；吸烟史30年，无饮酒史；否认猝死及遗传性疾病家族史。

体格检查

体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压110/60 mmHg。神志清楚，精神欠佳。心律齐，心音低钝，A2＞P2，胸骨左缘第3肋间闻及收缩期喷射样杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查

丙氨酸转氨酶（ALT）45 U/L；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）10 806 pg/ml；肌钙蛋白T（TNT）0.136 ng/ml；肌红蛋白（Myo）76.77 ng/ml；促甲状腺激素（TSH）5.54 μIU/ml；尿常规葡萄糖1+；其余血常规、肾功能正常。

左心室高电压，ST-T改变。

超声心动图

室间隔肥厚伴梗阻，SAM征阳性，左心室流出道（LVOT）压差91 mmHg，伴二尖瓣反流。

冠状动脉CTA

冠状动脉未见粥样硬化狭窄，存在冠状动脉肌桥，排除冠心病所致胸痛。

基因检测

MYH7基因c.958G＞A：p.V320M杂合，判读为可能致病变异，MYH7为HCM经典肌小节致病基因，支持遗传性HCM诊断。

初步诊断

梗阻性肥厚型心肌病，NYHA心功能Ⅱ级；

高血压病1级（极高危）；

2型糖尿病；

冠状动脉肌桥；

肝功能异常。

诊疗经过

传统治疗陷入困局，靶向药物带来转机

第一阶段传统药物治疗

第一阶段

2024年1月30日—2025年10月12日

明确HCM诊断后，予以传统药物治疗：美托洛尔缓释片23.75 mg qd、地尔硫卓30 mg bid；因患者基础心率偏慢，上述传统药物已达最大耐受剂量。同时予达格列净 10 mg qd，门诊定期随访。

规范传统药物治疗共21个月后，患者病情进行性加重，表现为心前区疼痛加重，夜间不能平卧，活动耐量减低，再次于2025年10月住院治疗。

复查结果显示，ALT：143 U/L；NT-proBNP：13 185 pg/ml；TNT：0.072 ng/ml；心电图显示阵发性室性心动过速、频发室性期前收缩；超声心动图显示SAM征阳性，LVOT压差68 mmHg；心脏磁共振（CMR）显示室间隔显著肥厚，钆延迟强化（LGE）阳性，提示存在心肌纤维化可能。

更新诊断

梗阻性肥厚型心肌病，心功能Ⅲ级；

心律失常；

高血压病1级（极高危）；

2型糖尿病；

冠状动脉肌桥；

肝功能异常。

患者尽管规范使用β受体阻滞剂联合非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但仍然存在明显流出道梗阻，合并室性心律失常，药物治疗效果不佳。根据《心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议》[1]，患者具备CMI使用指征，同时考虑植入心律转复除颤器（ICD），预防心脏性猝死。

第二阶段CMI靶向治疗

第二阶段

2025年10月22日—2026年7月30日

参照我国专家建议及中国人群用药方案，在原治疗方案基础上停用地尔硫卓，保留美托洛尔与达格列净，加用呋塞米与螺内酯改善心衰、多烯磷脂酰胆碱保肝；启动玛伐凯泰2.5 mg qd靶向治疗，从低剂量起始，以LVOT压差、左心室射血分数（LVEF）作为核心监测指标，逐步滴定至5 mg qd。由于LVOT压差改善未达预期，转换为阿夫凯泰5 mg qd治疗。1个月后随访，LVOT压差较换药前水平有所上升；遂再次换回玛伐凯泰，滴定至10 mg qd维持治疗（图1）。2026-07-30复查，超声心动图提示SAM征较治疗前明显减轻，LVOT压差降至8 mmHg，LVEF全程保持在60%以上；患者胸痛等症状明显好转，活动耐量较前显著提升。

图1.CMI治疗随访记录

病例分析

剖析传统药物治疗局限，阐释玛伐凯泰靶向治疗机制

这是一例典型的梗阻性HCM患者，初期治疗采用β受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的传统药物方案，规范治疗21个月后效果仍然不佳，患者不但病情持续进展，还出现心衰加重、恶性室性心律失常等，表明了传统治疗的局限性。

梗阻性肥厚型心肌病的核心病理改变是肌小节基因突变导致心肌肌球蛋白异常，肌动蛋白-肌球蛋白横桥过度激活，造成心肌过度收缩、室间隔肥厚、左室流出道梗阻、心肌纤维化，β受体阻滞剂、地尔硫卓等可通过减慢心率、降低心肌耗氧量从而间接减弱心肌收缩力，改善梗阻性HCM患者症状，但并不直接靶向肌小节/肌球蛋白，不能从源头阻断HCM病理生理机制。患者经过传统药物治疗后仍然疾病进展，提示需要病因靶向干预。

玛伐凯泰作为一种CMI，可以将肌球蛋白稳定在“关闭”构象，同时通过抑制磷酸盐（Pi）释放从而抑制其ATP酶活性，减少横桥过度形成，降低心肌过度收缩，减轻LVOT梗阻，是梗阻性HCM的精准靶向治疗药物。在第二阶段治疗中，为患者引入玛伐凯泰，并严格遵循指南推荐的“中国方案”进行剂量滴定：从2.5 mg qd低剂量起始，依据LVOT压差与LVEF逐步上调，兼顾安全性与有效性。在约9个月的治疗过程中，玛伐凯泰剂量逐步上调至10 mg qd，LVOT压差由基线68 mmHg最终降至8 mmHg，SAM征明显改善，临床症状、心功能显著好转，且LVEF全程稳定在安全范围，最终获得了令人满意的疗效。

值得注意的是，在CMI靶向治疗过程中，玛伐凯泰5 mg qd治疗后临床改善未达预期，因此尝试转换为阿夫凯泰5 mg qd治疗，整体获益有限；后续重新换回玛伐凯泰，进一步滴定至10 mg qd后，LVOT压差获得显著下降。这提醒我们，尽管玛伐凯泰与阿夫凯泰均为CMI，但两者的作用位点、作用机制不完全相同（图2）。对于玛伐凯泰治疗有应答但疗效有限的患者，优先优化药物滴定剂量；若充分滴定至最大推荐剂量后疗效仍不达预期，可考虑更换其他CMI类药物，全程平衡用药安全与治疗支出。

值得注意的是，在CMI靶向治疗过程中，玛伐凯泰5 mg qd治疗后临床改善未达预期，因此尝试转换为阿夫凯泰5 mg qd治疗，整体获益有限；后续重新换回玛伐凯泰，进一步滴定至10 mg qd后，LVOT压差获得显著下降。这提醒我们，尽管玛伐凯泰与阿夫凯泰均为CMI，但两者的作用位点、作用机制不完全相同（图2）。

图2.玛伐凯泰和阿夫凯泰的作用机制

临床启示

梗阻性HCM的规范化诊疗策略

本病例展示了梗阻性HCM完整闭环的规范化临床诊疗全流程：就诊阶段，从症状识别、体格检查、多模态影像评估、基因检测明确遗传性梗阻性HCM诊断；治疗阶段，传统药物治疗无效后审慎引入靶向药物治疗，同步兼顾心衰利尿、降糖、保肝等对症支持；随访期间，严格执行玛伐凯泰剂量滴定，坚持足疗程治疗。这对我国玛伐凯泰的临床个体化实践具有一定的参考价值：

重视左心室肥厚的鉴别诊断依据《左心室肥厚诊断和治疗临床路径中国专家共识2023》[2]（图3），对于超声提示左室肥厚的患者，首先需要开展鉴别诊断，区分遗传性HCM与高血压、浸润性心肌病、代谢贮积性疾病等继发性左室肥厚。本例患者虽合并高血压，但高血压所致心肌肥厚多为对称性改变，无法解释显著非对称性室间隔肥厚、SAM征以及重度LVOT梗阻表现。临床遇到左心室肥厚病例，需结合心脏超声、CMR、基因检测等综合甄别病因。

重视左心室肥厚的鉴别诊断

图3.左心室肥厚初步鉴别诊断流程

严格遵循HCM规范化诊断流程本病例严格参照《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》[3]（图4），遵循“症状-体征-影像学-基因检测”的递进式路径开展诊断，依次完成症状询问、查体，完善心电图、超声心动图、冠脉CTA等检查，进一步通过基因检测确诊。临床工作中对于疑似HCM患者，应重视基因检测在确诊、分型及家系筛查中的价值，避免漏诊与误诊。

严格遵循HCM规范化诊断流程

图4.肥厚型心肌病诊断路径

重视心脏性猝死风险分层评估HCM管理不能局限于缓解流出道梗阻，猝死风险评估也是综合管理的重要组成部分。本例患者病程进展中出现阵发性室性心动过速，心脏磁共振提示心肌钆延迟强化，提示心脏性猝死风险，在启动玛伐凯泰靶向治疗的同时，应充分评估ICD植入指征，做好猝死一级/二级预防。

重视心脏性猝死风险分层评估

充分认识玛伐凯泰起效特性，规范执行剂量滴定本例玛伐凯泰滴定随访过程中，观察到LVOT压差存在一过性波动，提示玛伐凯泰的治疗效应存在时间和剂量依赖性，应严格遵循2.5 mg qd起始，以LVOT压差、LVEF作为核心监测指标，逐步滴定上调的方案，确保足够的观察随访周期，实现个体化安全用药。

充分认识玛伐凯泰起效特性，规范执行剂量滴定

姜馨教授点评

陕西省人民医院心内三科主任

这是我科室一个极具参考价值和提示作用的梗阻性HCM病例。长期以来，临床对梗阻性HCM的治疗高度依赖β受体阻滞剂、CCB等传统药物保守治疗，对于新型靶向药物的应用经验相对欠缺。本患者经过21个月传统药物治疗仍出现梗阻加重、心肌纤维化及室性心律失常，暴露了传统治疗的核心不足：仅能对症改善症状，无法从病因层面遏制疾病进展，存在明显的疗效天花板，长期单一保守治疗极易错失最佳干预时机，导致病情持续恶化。

本病例带来重要临床启示：部分同仁认为玛伐凯泰与阿夫凯泰同属于心肌肌球蛋白抑制剂，药理作用相近，可相互替换。但两款CMI药物在作用靶点、药理机制方面均存在区别。该患者玛伐凯泰剂量爬坡阶段疗效未达预期，是剂量滴定阶段较为常见的临床情况，临床可优先考虑继续梯度递增药物剂量、持续严密的随访评估。

从科室规范化诊疗角度来看，本病例也为HCM规范化全程管理提供了典型示范。临床诊疗不应局限于缓解胸痛、减轻流出道梗阻的短期目标，而需建立“病因诊断、风险分层、规范用药、全程随访”的诊疗理念。结合本病例，针对MYH7基因突变所致的遗传性梗阻性HCM，且经传统药物规范治疗无效的患者，应尽早启动CMI靶向干预，严格遵循低剂量起始、缓慢梯度滴定的国内标准化方案，兼顾基础慢病与并发症管理，通过精准化、个体化的规范治疗，最大限度保障患者远期临床获益。

小结

梗阻性HCM为肌小节基因突变所致的遗传性心肌病，涉及心肌重构、流出道梗阻、恶性心律失常、猝死风险等多重问题，需实施全周期全身性综合管理。

传统药物仅能改善症状，玛伐凯泰则能实现病因精准靶向干预，为传统药物疗效不佳患者提供全新治疗手段。HCM的规范诊疗需恪守指南流程，用药全程坚持“低起始、慢滴定”的给药原则，兼顾治疗的有效性和安全性，让患者获取最大临床获益。

病例作者简介

姜馨教授

二级主任医师，医学博士，硕士生导师

中华医学会心血管病分会心衰学组委员

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病分会常委

中国高血压联盟理事

陕西省抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会主任委员

陕西省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员

陕西省医师协会内科医师分会副会长

陕西省预防医学会高血压防治委员会副主任委员

陕西省医学传播学会老年医学专业委员会副主任委员

陕西省中西医结合学会老年心脑血管健康专业委员会副主任委员

陕西省医学会老年医学分会常委

陕西省医学会心血管专业委员会心衰学组委员

海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会委员

陕西省保健协会高血压专业委员会常委

陕西省保健协会心血管专业委员会常委

西安医学会心身医学分会常委

陕西省康复医学会心血管疾病预防及康复专业委员会常委

从事心血管内科临床及科研工作20余年，擅长高血压、心力衰竭、房颤、肿瘤治疗相关心血管损伤的诊治及起搏器植入治疗，曾主持完成多项省级科研项目，参与完成国家自然科学基金项目2项，发表学术论文40余篇，部分被SCI收录。曾获北京国际高血压及相关疾病学术研讨会青年优秀论文一等奖、陕西省人民医院教师授课竞赛一等奖、西安交通大学教师授课竞赛一等奖及中国医师协会“住院医师心中好老师”荣誉称号。

刘晓琴医师

医学博士；陕西省人民医院心内三科主治医师

陕西省中医药科技研究会心血管专业委员会委员

陕西省中西医结合学会老年心脑血管健康专业委员会委员

参与两项陕西省省级课题，以第一作者发表SCI论文5篇

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会. 心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议[J].中华心血管病杂志，2025,53(7):641-648.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 等. 左心室肥厚诊断和治疗临床路径中国专家共识 2023 [J]. 中国循环杂志，2024,39 (1):17-28.

[3]中国循环杂...中华医学会心血管病学分会, 等. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 2023 [J]. 中华心血管病杂志，2023,51 (12):1153-1177.

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