从“显著下降”到“降速”：IHD防控进入平台期

这项基于GBD 2023的系统分析整合美国国家生命统计系统死亡记录，经死因重分配与CODEm估算IHD死亡率；危险因素暴露及风险—结局关系分别采用贝叶斯元回归和Burden of Proof框架建模。研究以理论最低风险暴露水平为反事实参照，并通过中介矩阵处理风险通路重叠。2023年，美国IHD死亡约47.3万例（95% UI：41.4万～51.0万），年龄标化死亡率为75.4/10万（95% UI：66.7～81.2/10万）；较1990年下降58.7%，但2010—2023年降幅仅20.5%[1,2]。

总体下降呈现明显的人群差异。2010—2023年，15～49岁和≥70岁人群IHD死亡率分别下降19.4%和32.2%，而50～69岁人群仅变化-1.64%（95% UI：-6.80%～3.04%），未见明确下降；同期男性和女性年龄标化死亡率分别下降19.0%和24.5%，男性改善幅度较小。中年人群往往同时承受长期血压、血脂、血糖和体重暴露，也是多重代谢异常向临床事件累积转化的关键时期。中年期筛查、持续治疗、风险轨迹记录与依从性管理，是下一阶段缩小防控缺口的重要窗口[1]。

地域分布同样不均。2023年，肯塔基、田纳西、西弗吉尼亚、密西西比和阿肯色州的年龄标化IHD死亡率最高，约为99.0～109.5/10万；马萨诸塞、俄勒冈、夏威夷、科罗拉多和明尼苏达州最低，约为53.5～58.0/10万。风险构成也随地区变化，不良饮食的州级归因比例从新泽西州35.4%到密西西比州42.6%，烟草和温度等因素亦有明显跨度。州级风险图谱可用于确定筛查、健康教育与环境干预的投入顺序，并依据本地高负担因素配置资源[1,3]。

图1 2023年美国各州IHD死亡危险因素归因比例

88.7%可归因于可干预风险：血压、饮食和LDL-C居前三

研究估计，2023年美国约41.9万例IHD死亡（95% UI：36.3万～46.2万）可归因于所纳入的危险因素，占全部IHD死亡的88.7%（95% UI：83.4%～92.5%）。单项因素中，高收缩压归因死亡约22.3万例，占47.2%（95% UI：36.4%～57.0%）；不良饮食约18.2万例，占38.6%（95% UI：17.2%～56.8%）；高LDL-C约13.5万例，占28.5%（95% UI：19.3%～39.6%），构成最主要的三重负担[1,3]。

血压、血脂、血糖、体重和饮食之间存在相互关联的生物学及行为通路，GBD通过中介矩阵和联合人群归因分数校正部分重叠。综合排序将高收缩压、不良饮食和高LDL-C置于防控优先级前列；三项风险也常在同一患者身上聚集并共同推动动脉粥样硬化进程。将血压、LDL-C、糖代谢、体重和生活方式纳入同一评估路径，连续覆盖筛查、风险分层、治疗和随访，更符合多风险叠加的真实图景，也有利于减少不同指标分散管理造成的随访断点。

图2 美国IHD死亡归因危险因素排名及1990—2023年变化

分解分析揭示了死亡曲线背后的“拉锯战”：与1990年相比，危险因素暴露的总体改善在模型中减少约18.0万例IHD死亡，风险剔除后死亡率改善减少约31.3万例；人口增长和人口老龄化则分别增加约17.5万例和19.1万例死亡。人口结构变化持续消耗既往预防和治疗收益。评价心血管防控需要同时观察年龄标化率与死亡绝对数：前者反映排除年龄结构后的风险变化，后者对应卫生系统面对的住院、长期用药和随访需求。老龄化程度较高的地区还需同步评估多病共存、长期用药与连续照护所需的服务容量[1,3]。

图3 1990—2023年美国IHD归因死亡变化的分解分析

高BMI和高空腹血糖构成了研究中最值得警惕的风险转向。1990—2023年，高BMI归因IHD死亡由约7.14万例增至8.03万例，净增12.5%（95% UI：3.81%～22.8%）；高空腹血糖归因死亡由约7.71万例增至8.52万例，净增10.5%。需要注意的是，高空腹血糖净增幅的95% UI为-8.64%～37.6%，区间跨越零点，因此其变化方向仍有较大不确定性；高BMI的增长信号则相对更明确[1,3]。

分解结果显示，高BMI和高空腹血糖的“暴露变化分量”分别增加54.5%和38.8%，对应约增加3.89万例和2.99万例死亡。两组数字反映不同口径：暴露变化分量估算风险暴露恶化产生的增量，归因死亡净变化则综合了人口增长、人口老龄化、暴露变化和风险剔除后死亡率改善。暴露变化分量更接近人群体重和血糖分布移动产生的压力，净变化则呈现卫生系统最终面对的死亡规模。清晰区分两种口径，有助于准确判断代谢风险上升对最终死亡负担的影响[1,3]。

这组结果呈现出年龄标化归因死亡率下降、归因死亡绝对数增加的并行趋势。高BMI和高空腹血糖暴露恶化叠加人口扩张和老龄化，持续推高实际病例规模。体重与血糖应更早纳入心血管风险轨迹管理，并与血压、血脂、肾功能和生活方式干预协同推进；随访中可连续记录体重、腰围和糖代谢变化，结合既往暴露时间识别风险持续上升者。临床评价同步关注年龄标化率、危险因素暴露及绝对事件数，能够更完整地反映患者规模和卫生服务压力[1,3]。

烟草和颗粒物负担下降，但并未退出风险版图

行为风险方面，2023年约23.2万例IHD死亡可归因于行为因素，不良饮食仍居首位。烟草归因死亡约8.39万例，较1990年减少33.3%；分解模型进一步估计，烟草暴露下降本身对应约减少2.87万例IHD死亡。长期控烟已带来实质性收益，烟草在2023年仍位列重要可干预因素。将吸烟状态和戒烟进展纳入常规随访，对吸烟者开展持续支持，并与血压、血脂和糖代谢管理同步推进，可进一步巩固心血管获益[1,3]。

环境风险的改善幅度更为显著。颗粒物污染归因死亡由1990年的约8.76万例降至2023年的2.20万例，降幅74.9%，是纳入因素中下降最明显者之一；铅暴露和非最适温度在2023年仍分别对应约7.59万例和3.53万例IHD死亡。长期人群暴露与疾病负担的关联表明，空气质量改善、职业暴露管理和极端温度适应是心血管公共卫生策略的重要组成部分。卫生系统可结合空气质量、职业史和高温寒冷预警，面向高龄及心血管高危人群开展针对性健康提示[1,3]。

州际风险差异进一步明确了区域化干预重点。烟草归因比例从犹他州11.2%到阿拉斯加州23.5%，非最适温度从夏威夷州3.0%到亚利桑那州12.3%，不同地区面临的行为和环境压力各有侧重。烟草负担较高地区可强化戒烟服务的可及性，温度相关负担较高地区可完善极端天气预警与重点人群保护。将控烟和环境治理与地方气候、产业结构及人群暴露特征结合，可通过区域分层识别高风险人群并配置干预资源[1,3]。

小结

1990-2023年，美国IHD年龄标化死亡率下降近六成，2010年后的改善速度明显放缓。2023年约88.7%的IHD死亡在GBD模型中可归因于所纳入的危险因素，高收缩压、不良饮食和高LDL-C仍是前三大贡献者，构成下一阶段持续管理的核心优先级。50～69岁人群改善相对有限，也进一步凸显了中年期风险识别和长期达标管理的重要性[1]。

风险谱正在发生新的分化：高BMI和高空腹血糖暴露上升，人口增长和老龄化继续增加实际死亡负担；控烟和颗粒物治理已取得显著进展，州际差异则进一步明确了区域化干预方向。年龄标化率、危险因素暴露和绝对事件数的联合观察，有助于更完整地评估防控进展，并使风险控制成效与卫生服务需求在同一评价框架下得到呈现。

临床端可围绕血压、LDL-C、体重、血糖、肾功能和生活方式建立连续管理路径，前移中青年人群的风险识别窗口，并为高龄、多病共存患者制定可持续的长期方案。公共卫生端可依据本地饮食、烟草、气候和环境暴露谱配置资源，强化高负担因素的筛查、健康教育和人群干预，使个体危险因素管理与区域防控策略形成衔接，将人群风险改善进一步转化为事件负担下降。

参考文献

[1] Benziger CP, Stark B, Johnson CO, Roth GA; GBD 2023 US IHD Collaborators. Modifiable Risk Factors and Attributable Ischemic Heart Disease Mortality in US States, 1990-2023: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. JAMA Cardiol. Published online July 15, 2026. doi:10.1001/jamacardio.2026.2435.

[2] Benziger CP, et al. Supplement 1: GBD 2023 IHD Deaths and Risk Factor Estimation Methods. JAMA Cardiol. 2026.

[3] Benziger CP, et al. Supplement 2: State-level IHD mortality, risk-attributable burden, decomposition analysis, and data coverage. JAMA Cardiol. 2026.

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