编者按：

当下心衰疾病谱正经历转变，射血分数保留的心衰（HFpEF）已成为心衰群体的主流，在其复杂的致病链条中，冠脉微血管病变（CMVD）犹如藏于冠脉主干之下的细微根须，隐匿却深刻地影响着HFpEF的发生与发展，是一个长期被低估的核心驱动因素。在2026中国心力衰竭大会上，东南大学附属中大医院童嘉毅教授报告指出，CMVD在HFpEF的发生发展中起到关键作用，这为探究该疾病的病理机制提供了重要视角。

一、HFpEF 占比攀升：微血管炎症或是核心机制

心力衰竭是一种由多种原因引起的复杂临床综合征，其总体患病率持续上升。据全球健康数据交互登记处（GHDx）统计，1990年至2017年间，心衰患病率增长了36%，目前影响约6400万人口。其中，射血分数保留的心衰（HFpEF）正逐渐成为心衰的主要形式：2005年至2010年，美国住院心衰患者中HFpEF的比例从33%上升至39%，而射血分数降低的心衰（HFrEF）比例则从52%下降至47%；当前，射血分数（EF）高于40%的心衰住院患者比例可能已经达到65%。

HFpEF的发生涉及多种危险因素和病理生理机制，且不同机制对个体的影响存在异质性；系统性炎症及其驱动的微血管炎症和氧化应激一直被认为HFpEF发生的核心机制。具体而言，多种合并症→全身系统性炎症→冠脉微血管炎症与氧化应激→NO利用度、环鸟苷酸（cGMP）含量及蛋白激酶G（PKG）活性降低→心肌细胞硬化与肥大；微血管炎症亦降低内皮NO利用度、促进TGF-β释放，导致内皮功能障碍与纤维化。最新研究所提示的脂肪因子学说认为，棕色脂肪与白色脂肪的比例异常、脂肪因子异常激活或比例失调可引发微血管结构与功能改变，进而导致HFpEF发生。

本质上，HFpEF是以多器官炎症和微血管功能异常为特征的全身性疾病，CMVD在其发病与演变中发挥关键作用。正是如此，其高危人群包括高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征、睡眠呼吸暂停及COPD患者。

二、何为CMVD：命名演变与诊断标准

CMVD的命名历经漫长演变：早年先后以X综合征、微血管性心绞痛、微血管功能异常代称，至2017年我国专家共识统一确立“冠状动脉微血管疾病”，充分体现学界对其认知的不断深入。CMVD累及人群覆盖面广，可见于心梗后、合并糖尿病的冠心病、PCI术后、高血压心肌肥厚、冠脉非阻塞性狭窄及阻塞性睡眠呼吸暂停等多类患者群体。

冠脉血流储备（CFR）定义为最大充血状态与静息状态下的血流量比值，用于评估冠脉微循环功能和血管储备能力。冠脉微循环包含三个层级：前小动脉（管径100～500 μm）、小动脉（管径<100 μm）以及毛细血管（管径<10 μm）。腺苷诱导的CFR低于2.0可确认微循环功能受损，而CFR在2.0至2.5之间则为疑诊病例；在排除心外膜冠脉狭窄后，CFR降低是CMD的重要特征。测量方法分为：有创方法包括多普勒导丝法和热稀释法等；无创方法中，经胸超声心动图（TTE）是目前最常用的，它通过测量冠脉血流速度（CBFV）间接评估CFR。

三、恶性循环：CMD与HFpEF互相影响

冠脉微循环障碍（CMD）在HFpEF人群中高发，且是预后不良独立危险因素。单中心研究显示，137例HFpEF患者中64.2%合并CMD（造影衍生微循环阻力指数[caIMR]≥25）；荟萃分析进一步佐证该结论：纳入10项研究共1267例受试者（HFpEF 822例），HFpEF人群CMD合并率高达71%，同时伴随冠脉血流储备CFR明显下降，直接关联不良临床终点。

病理生理机制上，CMD与HFpEF构成双向恶性循环。CMD驱动HFpEF：①心肌缺血或低灌注——微循环阻力指数（IMR）升高导致心内膜下慢性缺血，是始动因素；②舒张功能受损——缺血引发钙稳态异常、线粒体功能障碍和能量不足，致使心肌松弛减慢、僵硬度增加；③心肌重构与纤维化——持续炎症和氧化应激导致间质纤维化；④NO/cGMP/PKG通路缺陷——内皮功能障碍导致NO生物利用度下降，影响肌联蛋白磷酸化，进而使心肌僵硬度不可逆增加。

HFpEF亦加重CMD：①心肌肥厚和室壁应力增加压迫心肌内微血管，导致冠脉血流阻力增加和灌注压下降；②神经激素过度激活——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与交感神经激活引起血管收缩并损伤内皮；③共同上游危险因素——肥胖、糖尿病、高血压、衰老既是HFpEF的“土壤”，又直接导致微循环障碍。此外，基于肥胖糖尿病ZSF1大鼠HFpEF模型发现：冠脉微血管稀疏呈进行性发展，与左室舒张功能障碍显著相关；糖尿病诱导氧化应激升高、PDE9A过表达、PRDX下调，共同造成微血管稀疏与心肌慢性缺氧，进而发展为HFpEF。

由此，学者提出了一种新范式：将合并症诱导的系统性促炎状态确定为微血管内皮炎症起源，该炎症触发HFpEF特异性心肌重构和功能障碍。

四、防治策略：从危险因素控制到创新药物

非药物治疗是管理HFpEF和CMD的基石，核心在于控制危险因素：控制血压——严格控制高血压是预防进展的关键；控制血糖——减少高血糖对微血管的长期损害；科学减重——降低心脏负荷、改善代谢紊乱；戒烟限酒——减少对血管内皮损害。

目前针对CMVD的创新药物靶点丰富、机制多元（表1）：涵盖内皮素拮抗剂、丙酮酸脱氢酶激酶（PDK）抑制剂、抗炎、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、神经肽Y（NPY）受体阻滞剂等多类干预药物，分别从改善内皮功能、优化心肌能量代谢、抗氧化、抑制微血管痉挛、抗动脉粥样硬化等角度发挥作用；另有骨髓CD34+细胞疗法可促血管新生、逆转心肌纤维化。

表1.治疗CMVD的创新药物

目前有多项针对CMVD与HFpEF的前沿研究值得关注，白介素-1β（IL-1β）抑制剂能够降低心衰住院率及心衰相关死亡风险，为细胞因子靶向治疗提供可靠依据；SGLT2抑制剂恩格列净相关临床研究证实规律足疗程服用可以差异化改善胰岛素介导的微血管舒张功能；自体CD34+干细胞疗法可促进微血管新生、修复微循环、提升冠脉血流储备并缓解心绞痛；磷酸二酯酶5（PDE-5）抑制剂通过调控NO-cGMP通路改善微血管功能，Ⅱ期IRON-HFpEF试验表明麦芽糖铁（FCM）可提升右室射血分数、优化微血管灌注并改善患者运动耐量。这些为CMVD、HFpEF提供了药物、细胞、补铁等多元化干预新思路。

CMVD是HFpEF的关键推手，贯穿于疾病发生、进展的全过程。从系统性炎症引发的微血管内皮损伤，到CMVD与HFpEF之间形成的顽固恶性循环，再到涵盖危险因素管控、创新药物、细胞疗法在内的多维防治策略，对CMVD机制的深入理解，为HFpEF的精准干预开辟了新方向。

专家简介

童嘉毅 教授

东南大学附属中大医院

• 东南大学附属中大医院心血管内科副主任，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
• 东南大学医学院诊断学系主任
• 江北院区心脏中心主任
• 中国微循环学会理事
• 中国医师协会心衰专委会委员
• 中华医学会心血管病分会康复学组委员
• 江苏省医师协会心衰专委会副主任委员
• 江苏省医师协会心血管病分会常委