CKM综合征：

打破学科壁垒的全局认知

CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其核心特征在于代谢危险因素、慢性肾脏病（CKD）与心血管系统之间形成病理生理学相互作用，导致多器官功能障碍，并显著增加不良心血管结局风险。该概念的提出，要求临床诊疗思维从传统的“单器官模式”转向“网络化系统认知”。

全球疾病负担的持续攀升，是CKM综合征受到高度关注的时代背景。2023年全球CKD患者约7.88亿，心血管疾病所致伤残调整生命年（DALYs）达4.37亿，成年人肥胖者逾10亿，2025年全球成人糖尿病患者已达约5.89亿。在我国，CKM综合征总体患病率已达83.7%，虽以早期（0～2期）为主，但3～4期患者死亡风险显著升高，疾病防控形势严峻。

在发病机制层面，CKM进展的核心驱动通路包括以下方面：胰岛素抵抗作为枢纽，触发下游多条损伤通路；RAAS系统激活与交感神经过度兴奋所形成的神经体液失衡，构成双向正反馈恶性循环；内皮功能障碍与微血管病变贯穿从大血管至微血管的全程血管损伤谱。此外，脂肪组织功能紊乱与异位脂质沉积揭示了“肥胖悖论”背后的病理实质——心外膜脂肪（EAT）沉积可通过分泌促炎因子直接损害冠脉与心肌。肾脏在CKM中不仅是受害者，更是疾病进展的加速器，心肾之间形成双向正反馈恶性循环，加速终末器官衰竭。

CKM分期与风险评估：

精准分层指导临床决策

2026年AHA/ACC/ADA/ASN联合指南为CKM管理提供了系统框架，沿用并细化了五期分期标准：

Stage 0：无CKM风险因素。表现为正常BMI与腰围、正常血糖、血压、血脂，且无CKD证据，无亚临床或临床CVD。此期目标为通过Life's Essential 8框架（健康饮食、规律运动、戒烟、健康睡眠、体重、血脂、血糖、血压控制）维持健康状态，预防风险因素出现。

Stage 1：过量或功能异常脂肪。满足以下任一条件：BMI≥25 kg/m²（亚洲人群≥23 kg/m²）或腰围≥88/102 cm（女/男，亚洲人群≥80/90 cm），或空腹血糖100~125 mg/dL或HbA1c 5.7%~6.4%，但尚未达到2型糖尿病或CKD诊断标准，无亚临床或临床CVD。此期核心干预为强化生活方式管理，阻断向代谢性疾病进展。

Stage 2：出现代谢危险因素、CKD或两者兼有。满足以下任一（和/或中高危CKD）：高血压（SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg，或使用降压药）、高甘油三酯（TG≥150 mg/dL）、代谢综合征（AHA/NHLBI标准）、2型糖尿病（空腹血糖≥126 mg/dL或HbA1c≥6.5%），或中高危CKD（KDIGO风险分层）。此期需启动药物干预（如SGLT2i、RAASi）。

Stage 3：在Stage 1/2特征或CKD基础上出现亚临床CVD，或其等危症。具体包括：亚临床冠状动脉粥样硬化（CAC Agatston评分≥100，或冠脉造影/CTA示亚临床粥样硬化，低踝臂指数[ABI]）且无间歇性跛行，或前心衰状态（生物标志物异常：NT-proBNP≥125 pg/mL；hs-cTnT或hs-cTnI超过性别特异性上限；或符合超声心动图异常参数），或极高危CKD（KDIGO G4–G5极高危），或PREVENT-CVD预测10年CVD风险≥20%。此为强化预防的最后窗口期，应积极启动多药联合策略（SGLT2i、GLP-1RA、非甾体MRA等）。

Stage 4：在CKM风险因素或CKD背景下已发生临床CVD。包括冠心病、心力衰竭、卒中、外周动脉疾病（PAD）、房颤（AF）等。进一步分为：Stage 4a（无肾衰竭，eGFR≥15 mL/min/1.73 m²）与Stage 4b（有肾衰竭，eGFR<15 mL/min/1.73 m²或需长期肾脏替代治疗）。此期需在指南指导药物治疗（GDMT）基础上，依据肥胖、2型糖尿病、CKD等表型精准加用CKM靶向药物，实现最大心肾代谢综合获益。

在评估工具方面，PREVENT方程取代传统PCE，可同时估算ASCVD、HF和总CVD的10年及30年风险，并纳入eGFR等CKM特异性变量。高鑫教授建议采用三步评估路径：初始评估（BMI、腰围、血糖、血脂、血压、eGFR、UACR）→ CKM分期判定 → PREVENT方程风险量化。10年风险≥20%即符合Stage 3标准，需启动强化治疗（图1）。

图1：PREVENT评估路径

治疗策略：

三大支柱药物的整合应用

CKM治疗已从“单靶点”迈向“多靶点联合干预”时代。三大支柱药物构成治疗基石：

SGLT2i（达格列净、恩格列净等）作为心肾双重保护的基础用药，显著降低CKD进展及HF住院风险，起始eGFR阈值≥20 mL/min/1.73 m²，即便降至阈值以下仍可安全继续使用。

GLP-1RA（司美格鲁肽等）兼具强效减重（平均约15%～22%）与心血管获益。目前司美格鲁肽拥有最充分的CKD合并糖尿病患者肾脏结局RCT证据。2026年ADA指南推荐根据ASCVD、HF、CKD和肥胖等共病优先选择GLP-1RA。

非甾体MRA（非奈利酮）通过抗炎、抗纤维化机制发挥肾脏保护，起始eGFR≥25 mL/min/1.73 m²。

CKM药物治疗策略方面，对于存在CKD、2型糖尿病、心力衰竭或其他明确适应证的患者，应尽早建立以RASi和SGLT2i为核心的心肾保护基础治疗；对于持续存在白蛋白尿者，可联合非奈利酮进一步降低肾脏及心血管风险；对于合并肥胖、2型糖尿病或ASCVD高风险患者，可加用GLP-1RA，以实现心、肾、代谢多重获益。

心肺共管：

CKM框架的自然延伸与创新突破

作为本次报告的突出亮点，高鑫教授前瞻性提出“心肺共管”概念。慢阻肺病（COPD）与心血管疾病不仅患病率高、相遇概率大，更存在共同病理机制——全身炎症、氧化应激等共同驱动两者发生发展，彼此形成恶性循环（图2）。心血管疾病患者中合并COPD的比例高达30%以上，两大系统疾病的重叠显著增加了疾病负担与管理难度。

图2：COPD与心血管疾病共同病理机制

在评估策略上，高鑫教授推荐“三位一体”方案：超声心动图（LVEF、GLS、E/e’、PASP、TAPSE）评估心脏结构与功能；心肺运动试验（CPET）鉴别呼吸困难来源、评估VO₂max及通气效率；肺功能检查（FEV1、FVC、DLCO）以及6分钟步行距离。胸部HRCT可同时评估肺气肿和发现冠状动脉钙化线索，实现“一检双评”。 治疗方面，稳定期心衰合并COPD患者应参照GOLD 2026指南，根据EOS计数和急性加重史选择单支气管舒张剂、双联或三联吸入治疗。对于有ICS使用指征（急性加重住院史、EOS≥300个/μL、合并哮喘）者，优选三联吸入制剂。高鑫教授特别指出，慢阻肺病与心血管疾病治疗药物的作用位置和方式不同，可互不影响地联合使用——高选择性β1受体阻滞剂与β2受体激动剂分别作用于不同受体亚型，临床应用中无需因COPD诊断而顾虑停用心衰核心药物。

典型病例的临床启示

高鑫教授以一例典型病例生动展示了CKM管理的实践价值：患者为62岁男性，2型糖尿病合并HFpEF、CKD G3b A3、肥胖，CKM分期为Stage 4。经停用格列美脲，启用恩格列净、司美格鲁肽、非奈利酮治疗，3个月内症状显著改善。该病例提示：停用有害药物与启用保护性药物同等重要，心肺联合评估（TAPSE/PASP）对指导管理具有关键价值。

小结

从CKM到心肺共管的理念演进，标志着心血管疾病综合管理正经历从单器官到网络化、从“治已病”到“治未病”、从专科分治到多学科共管的深刻转型。高鑫教授最后呼吁：建立心内、内分泌、肾内、呼吸科多学科协作的CKM联合门诊路径，将“心肺共管”理念融入日常临床实践，早期识别、分期指导、多药联合、多学科协作，则是实现患者长期获益的四大保障。

专家简介

高鑫 教授

中国医学科学院阜外医院

• 心血管内科医学博士，中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，现任中国医学科学院阜外医院心力衰竭监护病房指导医师，心内科专培联席会议组成员。1999年开始一直在阜外医院工作，从事心血管内科20余年，专业方向为肺血管疾病和心力衰竭，具有丰富的医疗、教学及科研经验，对心内科常见疾病有深入的认识和处理经验，心内科急重症抢救经验丰富，擅长心肌活检、心包穿刺、右心导管、滤器植入等操作。在国内顶级心血管会议多次大会发言，作为编者参与心血管专著的编写。在北京协和医学院担任两门研究生大课的授课教师。主要参与国自然面上项目等国家级、医科院级科研项目数项，作为牵头单位主要人员参与国际大规模随机对照临床试验并以第一作者发表相应中国亚组分析。已在核心期刊发表多篇论文。