病例介绍

基本情况

患者为40岁男性，7年前确诊重度高甘油三酯血症，初诊甘油三酯（TG）水平高达900 mg/dl以上。同时合并糖尿病前期（HbA1c 5.7%）、间歇性室上性心动过速（未正规治疗）、季节性过敏。

基线用药：阿托伐他汀10 mg qd、复合维生素及氯雷他定（按需）。

家族史与个人史

家族史方面，患者的母亲曾有TIA、心律失常、起搏器植入史，并在50岁时接受了心脏移植；父亲患有高血压和2型糖尿病。

个人史无特殊，已婚育有一子，从事商业工作。偶尔社交饮酒，无吸烟史、无物质滥用。

临床事件：TIA急性发作

患者因重度高甘油三酯血症接受治疗并随访 7 年后，突发一过性复视、言语含糊、注意力下降、手眼协调障碍、轻度面部下垂，症状持续约15分钟后完全缓解。临床诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。

实验室检查

为明确病因，患者接受了全面检查，包括头颅CT、头颈部CTA、脑部MRI、头颈部MRA、经胸超声心动图及动态心电图监测。所有检查均未见明显异常，排除大动脉狭窄、心源性栓塞、心律失常等常见病因。

关键血脂结果（TIA发作时）：

图1.血脂检测结果

核心特征：LDL-C达标，但TG重度升高，提示残余心血管风险来源于高甘油三酯血症。

治疗经过与TG动态变化

1.初始治疗方案：患者出院后，阿托伐他汀加量至80 mg qd，并联合阿司匹林81 mg qd。但由于出现肌痛和轻度转氨酶升高（他汀不耐受），阿托伐他汀剂量减至40 mg qd。同时加用Omega-3脂肪酸乙酯2 g bid。

2.中期随访：治疗2.5年，TG水平有所改善，但仍处于中度升高范围。波动与患者的生活压力、用药依从性下降、酒精摄入增加及体重上升等密切相关，提示其背后可能存在持续的代谢综合征及肝脏VLDL过度生成。

3.方案优化：随后，患者治疗方案调整为阿托伐他汀40 qd + 二十碳五烯酸乙酯2 g bid。

4. 长期转归：TG水平出现最显著的下降，最低降至124 mg/dl，后续仅轻度波动。随访7年无再发心血管不良事件。

图2.随访期间TG动态变化结果（单位：mg/dl）

病例启示

本病例与2019年《新英格兰医学杂志》发表的REDUCE-IT研究人群高度匹配：患者已接受他汀治疗，LDL-C控制良好，但TG仍升高，且已有ASCVD事件（TIA）。REDUCE-IT研究显示，在这类高危人群中，使用二十碳五烯酸乙酯可使主要心血管事件相对风险降低25%。本患者的临床转归也印证了这一策略的有效性。

讨论与思考

该病例提出了几个值得临床关注的问题：

1. LDL-C达标≠风险消除：即使LDL-C长期控制良好，高甘油三酯血症仍可独立驱动动脉粥样硬化进程。持续性高甘油三酯血症反映了甘油三酯及其脂蛋白（VLDL和残余颗粒）积极驱动动脉粥样硬化形成，均增加风险。

2. 生活方式是TG管理的基石：生活方式因素（压力、饮酒、体重）对TG水平的影响非常大，单纯依靠药物而忽视行为干预，往往难以达到理想控制。

4. 二十碳五烯酸乙酯的临床应用现状亟待明确：在临床实践中，二十碳五烯酸乙酯是否仍存在应用不足、或未精准用于最适宜的高危患者人群，这些关键问题尚无统一答案，仍需更多真实世界研究与长期临床实践进一步探索与证实。

专家点评

吴娜琼教授：

这是一个非常典型的富含甘油三酯脂蛋白介导的残余心血管风险管理的案例，前后观察14年（重度高甘油三酯血症随访7年+TIA随访7年）之久。该病例的临床意义，在于进一步验证了2019年REDUCE-IT研究的核心结论：即便LDL-C控制达标，富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）升高仍是残余心血管风险的主要诱因。REDUCE-IT研究共纳入8179例患者，均为他汀治疗后甘油三酯在135~499 mg/dl、LDL-C在41~100 mg/dl的高危人群，经过4.9年随访发现，IPE每日4 g可使主要不良心血管事件相对风险下降25%，明确了IPE在干预此类残余风险中的作用。本病例患者的临床特征与该研究纳入人群高度吻合，换用IPE后血脂控制及预后均明显改善，也印证了该研究结论在临床实际中的实用性。

该患者诊疗过程中，最合理的调整是将Omega-3混合制剂（Lovaza）更换为IPE，这一点与REDUCE-IT研究的明确结论完全一致。该研究明确证实，普通Omega-3混合制剂并无明确的心血管保护作用，只有高纯度IPE（每日4 g，分两次服用）联合他汀，才能有效降低TRLs相关的残余心血管风险，这也是患者换用IPE后甘油三酯控制效果明显优于此前的关键原因。

由于当时的研究证据以及指南共识均属于他汀时代，即通过调整他汀的强度来实现降低心血管事件风险的获益，并且在当时并未获得在降甘油三酯以及胆固醇残粒能带来心血管获益的药物，因此当患者甘油三酯处于900 mg/dl以上时并未针对其甘油三酯采取措施。因此，该病例的诊疗遗憾，主要是对TRLs升高的干预时机偏晚。REDUCE-IT研究纳入的高危人群中，70%为确诊心血管疾病患者，30%为糖尿病合并其他危险因素者，与本病例患者（糖尿病前期、有早发心血管病家族史）的高危特征高度匹配。该研究提示，此类高危患者若早期启动他汀联合IPE治疗，可显著降低心血管事件发生风险，本病例若能在确诊重度高甘油三酯血症时就针对性干预TRLs，或许可避免此次TIA发作。

值得庆幸的是，在后来，或许是随着REDUCE-IT研究结果的发表，该病例中医生也关注到了Omega-3混合制剂对于甘油三酯水平的控制并不理想，而调整为IPE后其甘油三酯水平降至124 mg/dl。该患者既往发生过TIA，并且有早发的心血管疾病家族史，依据国内外最新指南的ASCVD风险等级评估，该患者应为极高危或者超高危人群，即10年内的发病风险高达20%及以上，而该患者联用IPE后未再发生不良的心血管事件也充分地证明了控制残余风险的重要性。

结合REDUCE-IT研究结果，临床中对于他汀治疗后LDL-C达标，但甘油三酯仍≥1.7 mmol/L的高危患者，需规范干预TRLs相关残余风险。对于中度及以上甘油三酯升高者，应优先选用高纯度IPE（每日4 g）联合他汀治疗，避免使用无明确心血管获益的普通Omega-3混合制剂。同时，需重视TRLs升高的早期干预，减少风险长期累积。用药期间也要兼顾安全性，做好相关监测。Reduce-IT研究的平均观察时长仅为4.9年，希望随着大家对剩余风险的深入关注，能够在该类型的患者上继续获得更长时间的临床观察结果。

专家简介：

吴娜琼 教授

中国医学科学院阜外医院

• 心血管博士，主任医师，研究生导师，现任心血管代谢病区副主任
• 美国心脏学会会员(FACC)
• 担任国家心血管病中心心血管代谢专委会委员
• 中华医学会心血管病学分会血脂异常学组委员、中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会委员、北京整合医学学会心血管代谢分会会长、北京脑血管病防治协会神经心脏病学专委会常委、北京市生理科学会血管医学专业委员会副主任委员兼血脂异常与心血管疾病学组组长海峡两岸医药卫生交流协会常务委员兼副总干事长
• 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会委员和医促会动脉粥样硬化与血栓分会委员
• 临床工作方面熟练掌握心血管专科疾病诊治技能，擅长冠心病、高脂血症等多种心血管疾病的诊治，擅长复杂冠脉介入，研究方向为血脂异常与动脉粥样硬化
• 发表第一作者或通讯作者SCI文章及中文核心期刊文章60余篇