一、指南更新要点回顾：

紧扣政策与循证，推动基层防治能力提升

2025版指南的制定，紧密围绕《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》的部署，结合了近年积累的循证医学证据及全国基层糖尿病防治工作的实际进展。本版指南全面涵盖管理基本要求、健康管理流程、诊断、分型、血糖检测、筛查与评估、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症、中医药防治、转诊、健康管理及健康教育等内容。

与2022年版[2]相比，2025年版[1]主要更新亮点包括：

根据国家卫生健康委将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入基层老年健康体检的要求，将HbA1c检测仪纳入基层的必备设备；

根据基层药品保障水平不断提高和药物应用能力的情况，将二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）类药物从“有条件配备”更新为基层“应配备”的基本药物；

为方便基层医师理解，规范糖尿病诊断，新增诊断流程图，增加指南的可操作性；

基于持续葡萄糖监测技术（CGM）在基层医疗机构的快速推广，血糖检测章节新增CGM部分；

根据国家卫生健康委关于开展体重管理年的部署和基层体重管理门诊建设的快速推动，糖尿病综合管理章节新增体重管理；

针对基层钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用情况，高血糖危象部分增加警惕血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的发生；

糖尿病中医药防治，根据最新循证证据增加相应内容；

糖尿病防治贯彻主动健康理念，糖尿病健康管理章节新增自我管理支持，并新增健康教育章节。

这些更新从设备、药物、流程、监测、综合管理等多维度强化了基层防治能力，目前已在多地逐步推进实施。

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二、降糖药物选择：

二甲双胍仍被推荐为T2DM首选降糖药，贯穿治疗全程

在新版指南[1]中，二甲双胍继续被推荐作为基层医疗卫生机构应配备的降糖基本药物之一。在降糖药物的选择部分，指南明确将其定位为2型糖尿病（T2DM）患者的基础用药，强调如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。

在药物治疗方案部分，新版指南[1]指出，T2DM的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，T2DM药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。随后的三联治疗及胰岛素多次注射方案中，二甲双胍仍作为基础用药保留。新版指南在权衡药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素后，推荐了主要药物治疗路径（图1）[1]。

图1. 基层T2DM患者降糖治疗路径

此外，在口服降糖药物的附录中，新版指南较上一版进行了内容优化：删除了“半衰期”相关描述，新增“降糖疗效”一项，并将“对体重影响”与“低血糖风险”从“不良反应”中独立列出，分别单列成项（表1）。根据附录内容，二甲双胍在去除安慰剂效应后，HbA1c降幅可达1.0%~1.5%，属于强效降糖药物；其对体重影响为中性，甚至可能适度减轻体重；同时具有低血糖风险低的优势[1]。

表1. 新版指南口服降糖药物附录中二甲双胍相关内容

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三、二甲双胍基石地位何以稳固？

——强效安全、多重获益、经济可及的综合优势

二甲双胍在T2DM治疗中地位稳固，其强效的降糖效果、多重临床获益以及良好的经济可及性，共同奠定了其在基层医疗中的首选用药地位。

循证为基：二甲双胍降糖效果明确，兼具多重获益与良好安全性

二甲双胍降低HbA1c效果强，且单药治疗不增加低血糖风险[3,4]。Garber研究进一步表明，其降糖疗效呈剂量依赖性，2000 mg/d可使HbA1c降低达2.0%（图2）[5]。此外，二甲双胍可与各类降糖药物联合使用，机制互补，有助于进一步提升血糖控制水平[3,6-8]。《中国糖尿病防治指南（2024版）》[9]强调，联合应用降糖药物时要考虑药物之间的禁忌，其中包括DPP-4i不和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或含有GLP-1RA的固定比例复方制剂（FRC）联合。因此，对于已使用GLP-1RA或相关FRC的T2DM患者，无法联用DPP-4i时，可考虑联合二甲双胍进行治疗。

图2. 二甲双胍强效降糖，2000 mg/d可使HbA1c降低达2.0%

一项中国研究显示，二甲双胍可轻度降低体重，对于超重或肥胖T2DM患者，体重降幅可达1.5~2.9 kg[10]。回顾各类降糖药物的心血管保护研究可见，在新诊断T2DM患者中，目前仅二甲双胍拥有明确的心血管获益证据。以UKPDS 91研究为例，其长达42年的随访结果显示，与常规治疗相比，新诊断T2DM患者早期使用二甲双胍进行强化血糖控制，可显著降低心肌梗死风险31%、全因死亡风险20%、任何糖尿病相关终点风险18%[11]。值得注意的是，其心血管保护作用在先前为期20年的随机对照试验阶段及其结束后10年随访中均已得到证实，且在后续更长时间观察中（UKPDS 91）并未随时间推移而减弱，提示二甲双胍可为患者带来终身获益[11]（表2）。

表2. UKPDS 10年及24年随访：新诊断T2DM患者使用二甲双胍强化降糖，带来持续心血管保护

在特殊人群的血糖管理中，二甲双胍同样展现出广泛适用性。无论是儿童、青少年还是老年T2DM患者，均可安全使用二甲双胍[3,7]。此外，随着原研二甲双胍中国说明书的更新，其在孕妇中的使用禁忌已解除*[12]，这进一步拓宽了二甲双胍的临床应用范围，体现出其在多样人群中的良好安全性。

*二甲双胍在中国尚未获批妊娠期高血糖适应症

务实笃行：二甲双胍药物可及性与经济性高，支持基层广泛应用

我国幅员辽阔，医疗资源分布不均。面对庞大的T2DM患者群体，尤其是在基层医疗机构就诊的患者，制定治疗路径时不仅要考虑药物的降糖效果，还需兼顾其可及性与经济可负担性。

在药物经济学方面，二甲双胍展现出优异的成本效益。UKPDS研究长期随访数据显示，与常规治疗组相比，磺脲类/胰岛素治疗组患者的质量调整生命年（QALY）增加0.9年，而二甲双胍组则提高2.0年[13]。美国一项成本效益研究通过模型分析评估了SGLT2i或GLP-1RA作为一线治疗相比二甲双胍的终生成本效益。结果显示，二甲双胍作为一线药物的人均终生成本最低，并且是唯一满足每1个QALY低于15万美元支付意愿阈值的方案。相较于二甲双胍，SGLT2i的增量成本效益比（ICER）为每1个QALY需47.8万美元；而注射用GLP-1RA成本更高且QALY降低。若要将ICER控制在每1个QALY低于15万美元支付意愿阈值内，SGLT2i和口服GLP-1RA需分别降价至少70%和90%。该研究进一步证实，将二甲双胍作为一线治疗方案更具成本效益[14]。

在可及性方面，二甲双胍是目前基层医疗机构中最易获取的降糖药物，其可获得率超过90%，居于首位[15]。同时，原研二甲双胍是国内仿制药的参比制剂，并已被纳入国家基本药物目录和医保目录。在带量采购政策的推动下，其单片价格已降至不足1元，显著提升了药物的经济可及性，使更广泛的患者群体受益。

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四、结语与展望

《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》发布已逾半年，其更新内容正逐步在基层实践中落地生根。在药物治疗领域，二甲双胍凭借其强效降糖、明确心血管获益、良好安全性以及无可比拟的经济可及性，继续牢固占据T2DM首选及全程基础用药的地位。随着新版指南在全国范围内的深入推广，我国基层糖尿病防治的规范化与同质化水平有望持续提升，为“健康中国”糖尿病防治行动目标的实现提供坚实支撑。对于基层医生而言，充分理解并遵循指南的药物治疗路径，以二甲双胍为基石，合理联合新型降糖药物，将是优化T2DM管理的重要策略。

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参考文献

1. 基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室, 中华医学会糖尿病学分会. 中华内科杂志. 2025; 64(12): 1169-1186.

2. 中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室.中华内科杂志. 2022; 61(3): 249-262.

3. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

4. ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S181-S206.

5. Garber AJ, et al. Am J Med. 1997;103(6):491-497.

6. 中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组. 中华糖尿病杂志. 2020; 12(12): 949-953.

7.《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 中华内科杂志. 2023; 62(6): 619-630.

8.《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 国际内分泌代谢杂志. 2023; 43(5): 437-448.

9. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

10. Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.

11. Adler AI, et al. Lancet. 2024; 404(10448): 145-155.

12. 格华止®盐酸二甲双胍片说明书, 2024.4.22

13. Philip Clarke. Economic analysis of lifetime outcomes of UKPDS treatment policies. EASD 2022.

14. Choi JG, et al. Ann Intern Med. 2022; 175(10): 1392-1400.

15. 张小娟, 等. 中国卫生政策研究. 2020; 13(7): 58-65.

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