编者按：2026年3月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合11家专业机构发布了《2026ACC/AHA等血脂异常管理指南》[1]，进一步强化了LDL-C“越低越好”的全球共识。然而，中国的血脂管理能否简单地照搬这一国际指南？为此，中国医学科学院阜外医院李建军教授受邀在JACC发表评论文章[2]，从中国视角出发，结合指南核心内容与中国特色，探讨了血脂管理的本土化实践。
一、严峻的现实：
中国ASCVD负担沉重
中国正面临严峻的心血管疾病（CVD）危机。数据显示，我国城乡居民中超过40%的死亡归因于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），其中城市居民为44.3%，农村居民更高达46.7%[3]。与高收入国家ASCVD死亡率下降形成鲜明对比，中国ASCVD死亡人数在过去几十年中几乎翻了一番，且这一负担仍在持续加剧。
作为ASCVD预防和治疗的主要靶点，血脂异常在中国人群中的患病率在过去30年中显著增加。中国成人血脂异常总体患病率已高达40.4%[4]。2014~2019年的研究表明，中老年人群中血脂异常患病率持续处于33.8%~43%的高位，其中高甘油三酯（16.9%~22.4%）和低高密度脂蛋白胆固醇（15.6%~19.9%）的比例明显高于高总胆固醇（7.1%~11.3%）和高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（4.0%~8.1%）[3,4]。
这些流行病学特征提示，我们不能完全照搬西方的经验，必须保持清晰的本土化思考，探索适合中国人群的干预策略。
二、风险评估：
PREVENT方程与本土化选择
ASCVD风险不仅取决于LDL-C水平，还取决于共存疾病状态的数量和严重程度以及其他ASCVD危险因素。
《2026ACC/AHA等血脂异常管理指南》[1]推荐使用PREVENT方程替代PCE方程，用于30~79岁成人的一级预防，估算10年和30年心脏病发作或卒中风险。PREVENT方程遵循“CPR模式”：先“计算（Calculate）”10年ASCVD风险，再结合未涵盖因素进行“个体化（Personalize）”评估，最后通过冠状动脉钙化（CAC）评分“重新分类（Reclassify）”风险。
在中国人群中，除血脂外，高血压对ASCVD风险的贡献比其他因素更强。单纯高血压所带来的风险相当于其他3个风险因素的总和，强调高血压对ASCVD发病的影响远远超过其他单个风险因素。因而，《中国血脂管理指南（2023年）》[5]推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图（图1）”进行风险评估，更符合我国人群特征。
图1. 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
三、风险分层与目标值：
LDL-C越低越好的审慎考量
早期干预高胆固醇血症以降低长期暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白的终身风险，这一理念已得到充分证实。LDL-C百分比降幅对所有患者仍是优先考量，且目标降低幅度取决于ASCVD风险水平。我国指南将ASCVD总体低风险人群的理想LDL-C水平确定为<2.6 mmol/L（100 mg/dL）；对于ASCVD总体高、极高风险人群，则推荐双重LDL-C目标，分别为<1.8 mmol/L（70 mg/dL）和<1.4 mmol/L（55 mg/dL），并同时要求LDL-C水平降低≥50%[5]。这些推荐与《2026ACC/AHA等血脂异常管理指南》的意见相一致[1]。
由于缺乏来自随机对照试验的充分证据，不推荐将极高危人群的LDL-C目标值设定为<1.0 mmol/L（40 mg/dL）。这一谨慎立场表明，在将“越低越好”这一假设作为正式目标采用之前，可能需要更多高质量随机对照试验提供进一步支持。
四、治疗策略的抉择：
不盲从“高强度他汀”
实现LDL-C目标的策略对于高危人群ASCVD的预防和治疗至关重要。遗憾的是，我国尽管43%的40岁及以上居民患有血脂异常，但只有18.9%的这些患者接受降脂治疗（LLT），仅有7.2%达到充分控制[6]。
初始治疗策略：东西方路径存差异
不同于国际指南提倡高强度他汀策略，我国指南积极推荐中等强度他汀（MIS）联合依折麦布或海博麦布，以提高LDL-C达标率。原因有二，一方面，研究证实中等强度他汀与依折麦布联合使用与单独强化他汀治疗相比，具有相当的疗效及更好的安全性和依从性；另一方面，高强度他汀策略在我国的应用面临重大挑战——高强度他汀使用不足，LDL-C达标率不理想。
临床实践中，高强度他汀策略困难重重，如使用高强度他汀的依从性差、副作用以及个体对高强度他汀的反应差异。尽管缺乏针对中国人群的专门遗传学研究，但中国人群对高强度他汀的耐受性相对西方人群较差是影响治疗策略的另一个重要因素。这种差异可能与细胞色素[P450（CYP）2D6和CYP2C]的活性差异以及有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）和三磷酸腺苷结合盒G2（ABCG2 c421C>A，rs2231142）的常见变异p.Q141K的遗传多态性有关。这些代谢差异引起了医学界对亚洲人群他汀治疗安全性的担忧。
现实考量：药物可及性与成本效益
《2026ACC/AHA等血脂异常管理指南》[1]推荐的部分新型降脂药物，如PCSK9抑制剂、inclisiran等，在我国的可及性和成本效益仍是需要考虑的现实问题。尽管我国已将部分PCSK9抑制剂纳入医保目录，但价格仍较高，限制了其广泛应用。相比之下，中等强度他汀联合依折麦布的治疗方案，在我国具有明显的成本效益优势，更适合我国国情。
我国实施的国家药品集中采购政策，显著降低了他汀类药物和依折麦布的价格，极大地提高了药物可及性。这种成本效益优势，是不可忽视的现实考量，进一步支持在中国采用以他汀为基础的联合治疗作为核心策略。指南推荐，对于未接受他汀治疗且LDL-C≥4.9 mmol/L（189 mg/dL）的极高风险患者，初始治疗采用他汀与PCSK9i的联合方案；对于使用中等强度他汀治疗未能达到LDL-C目标且LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dL）的患者，也推荐这种联合策略[5]。此外，所有全科医生和专科医生都可以开具降脂治疗处方，没有严格限制。这种灵活的处方权和积极的联合治疗推荐，展现了在资源受限条件下追求最佳疗效的努力。
结语：在共识中寻求个性，在评价中推动进步
我国在借鉴国际指南的同时，需充分考虑本土人群特点、医疗资源分布和药物可及性，制定符合我国实际的血脂管理策略。中等强度他汀联合依折麦布的起始治疗方案、注重综合风险评估、关注特殊人群管理以及推动早期筛查和干预，将是我国血脂管理的重要方向。
尽管我国在血脂管理方面仍面临挑战，但随着公众和医学界对血脂异常的认识不断提高，降脂治疗的可及性增加或成本降低，以及各种指南或血脂促进活动，我国人群的血脂管理状况将得到改善。
专家简介：
李建军 教授
中国医学科学院阜外医院
主任医师，教授，博导
原内科管委会暨冠心病中心副主任，血脂中心主任
国家心血管病专委会代谢性心血管病专家委员会副主委
中国胆固醇教育计划专业委员会副主委
国际动脉粥样硬化学会(IAS)亚太分会执行委员
国家心血管病专委会健康生活方式医学专家委员会常委
中国生物化学学会脂质与脂蛋白专委会常委
国际心脏学会转化医学专委会常委
亚太代谢性心血管疾病联盟常务理事
北京市心血管疾病医疗质量管理专委会委员
参考文献：
1.Roger S. Blumenthal, et al. J Am Coll Cardiol. 2026.
2.Li J-J. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2614-2616.
3.Li J-J, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022;21:113.
4.国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2021（中文版）. 北京：科学出版社；2022.
5.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255.
6.Li S, et al. Drugs.2025;85:51-65.
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