编者按：

在2026年美国心脏病学会（ACC）年会上，一场关于ApoB的辩论引起了大家的关注。正方强调，ApoB能够更准确反映致粥样硬化脂蛋白颗粒数量，尤其在ApoB与LDL-C不一致时更能识别真实风险；反方则提醒，ApoB虽有价值，但目前不应脱离LDL-C、non-HDL-C和临床证据而被过度推广，其临床获益主要集中在特定人群。（详情见今日三条文章：ApoB之争：血脂管理的革命性指标？还只是补充工具？）

ApoB之争，表面上是检验指标之争，深层看则是血脂管理理念的转变：我们究竟是在管理“胆固醇浓度”，还是在管理“致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒负荷”？这一争论本身具有极大的启发意义，因为它恰好反映了当前血脂管理从“LDL-C中心”向“颗粒负荷中心”演进过程中的证据、指南和现实之间的张力。针对这一话题，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授带来了深入解读。

一、ApoB的本质价值：它测量的不是胆固醇含量，而是致粥样颗粒数量

LDL-C测量的是LDL颗粒中所携带的胆固醇量，而ApoB反映的是含ApoB致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数，包括LDL、VLDL、IDL、残粒脂蛋白以及Lp(a)等。由于每个主要致粥样颗粒通常含有一个ApoB分子，因此ApoB在生物学上更接近“进入动脉壁并造成斑块形成的颗粒数量”。

这一区别并非概念游戏。临床上常见两类患者：一类LDL-C较高但ApoB并不突出，另一类LDL-C看似尚可甚至已经达标，但ApoB仍然偏高。后一类患者在糖尿病、肥胖、代谢综合征、高甘油三酯血症、慢性肾脏病、脂肪肝以及ACS后人群中并不少见。此时，LDL-C可能低估了小而密LDL、VLDL残粒及其他富含ApoB颗粒的总体负荷。

从循证医学看，ApoB作为风险预测指标已有较充分基础。Sniderman等对LDL-C、non-HDL-C和ApoB进行荟萃分析，结果提示ApoB在心血管风险预测方面优于LDL-C和non-HDL-C^[1]。在接受他汀治疗的人群中，Johannesen等研究显示，ApoB和non-HDL-C升高比LDL-C更能反映全因死亡和心肌梗死的残余风险；在不一致性分析中，ApoB较LDL-C或non-HDL-C更能识别残余风险^[2]。

因此，ApoB的价值不在于简单替代LDL-C，而在于当LDL-C不能完整反映致粥样颗粒负荷时，为临床医生提供一个更贴近病理生物学的判断维度。

二、指南的态度：LDL-C仍是主靶点，ApoB正在从“补充指标”走向“选择性强化指标”

从国际指南看，LDL-C仍然是ASCVD防治的核心治疗靶点。2019 ESC/EAS血脂异常管理指南继续强调LDL-C目标值管理，同时明确提出ApoB可作为高危和极高危患者的次要治疗目标，尤其适用于高TG、糖尿病、肥胖、代谢综合征或LDL-C计算不够可靠的场景^[3]。

2023年《中国血脂管理指南》同样将LDL-C作为血脂干预的首要靶点，并强调根据ASCVD危险分层确定LDL-C目标值；non-HDL-C可作为次要靶点，ApoB可作为常规血脂指标的补充，用于部分特殊人群的风险评估和血脂异常表型判断^[4]。这一策略符合中国现实：LDL-C检测最普及，医生和患者最熟悉，治疗路径和医保支付也主要围绕LDL-C展开。

值得注意的是，2026年ACC/AHA多学科血脂异常管理指南进一步强调选择性检测ApoB和Lp(a)的价值，提出在心血管-肾脏-代谢综合征、2型糖尿病、高甘油三酯血症或已知心血管病患者中，即使LDL-C和non-HDL-C已经达标，ApoB仍可用于残余ASCVD风险评估并辅助治疗决策^[5]。

美国国家脂质协会2024年ApoB专家共识也指出，ApoB可补充常规血脂谱，用于ASCVD风险评估、治疗强化和部分遗传性脂蛋白异常的识别^[6]。

因此，未来ApoB很难在短期内全面取代LDL-C，但它的临床地位会继续上升，尤其是在高危、复杂和残余风险人群中。

三、从冠脉介入医生角度看：ApoB最有价值的场景是“LDL-C达标后的残余风险识别”

对于冠脉介入医生而言，血脂指标最终要落到斑块事件和再次血运重建风险上。我们在OCT、IVUS、NIRS-IVUS下看到的是斑块负荷、脂质池大小、纤维帽厚度、巨噬细胞浸润、斑块破裂或侵蚀、钙化结节、支架内新生动脉粥样硬化，以及非罪犯血管病变进展。LDL-C是治疗主靶点，但ApoB更接近“动脉壁长期暴露于多少致粥样颗粒”的累积负荷。

已有腔内影像学研究支持强化降脂能够带来斑块获益。GLAGOV研究显示，在已接受他汀治疗的冠心病患者中，依洛尤单抗进一步降低LDL-C后，可带来冠脉粥样斑块负荷的进一步回缩^[7]。PACMAN-AMI研究则在急性心肌梗死患者中，通过IVUS、NIRS和OCT多模态腔内影像证实，阿利西尤单抗联合高强度他汀治疗52周后，非梗死相关血管的斑块负荷、脂质成分和纤维帽厚度均出现更有利变化^[8]。

这些研究的治疗靶点和入组/评价逻辑主要围绕LDL-C，并不能直接证明“ApoB指导治疗优于LDL-C指导治疗”。但从脂蛋白生物学角度看，PCSK9抑制剂降低LDL-C的同时也会减少含ApoB颗粒负荷，因此ApoB有潜力作为影像学斑块获益研究中的补充评价指标，有助于解释为什么部分患者LDL-C已经达标，仍出现非罪犯病变进展或支架内新生动脉粥样硬化。

四、ApoB不宜普筛，但应优先用于以下冠心病人群

候静波教授认为，不应把ApoB简单包装成“革命性指标”，也不应把它降格为“可有可无的补充”。对中国临床实践而言，ApoB最合适的定位是：在LDL-C管理基础上，用于识别残余脂蛋白颗粒风险，特别服务于极高危冠心病和复杂PCI患者。

以下人群应优先检测ApoB。

五、ApoB检测结果应如何影响治疗决策

候静波教授指出，ApoB的使用必须有边界。这里有一个基本原则：ApoB可以作为强化治疗的依据之一，但现阶段不应作为降低治疗强度的依据。

如果患者LDL-C已经达标，但ApoB仍高，尤其合并ACS、糖尿病、高TG、复杂PCI或影像学高危斑块，应考虑其仍存在明显脂蛋白颗粒残余风险。这时，临床上应首先确认依从性、生活方式、他汀剂量和LDL-C测量方法；若仍存在风险，可考虑联合依折麦布、PCSK9抑制剂或PCSK9 siRNA类药物。

反过来，如果患者LDL-C高而ApoB不高，现阶段不应据此下调治疗强度。原因很简单：目前绝大多数硬终点RCT证据仍以LDL-C降低为主要治疗逻辑，且LDL-C本身是ASCVD明确因果危险因素。Robinson等对随机试验进行分析发现，ApoB降低与冠心病和主要心血管事件下降相关，但在所有药物类别中，ApoB降低并未稳定优于LDL-C和non-HDL-C降低来预测事件减少；在他汀试验中，ApoB可提供一定增量信息，但不能完全替代传统靶点^[11]。

因此，临床上不能把ApoB理解为“推翻LDL-C”的工具。更合理的做法是：LDL-C负责确定基本治疗目标，non-HDL-C和ApoB负责补充识别残余风险，Lp(a)用于识别遗传性残余风险，腔内影像用于确认斑块层面的治疗获益。

六、结合中国国情：ApoB推广应服务于“高危患者真正达标”，而不是制造新的检查负担

中国血脂管理的主要矛盾并不是缺少一个指标，而是高危和极高危患者长期达标率不高、联合降脂不足、随访不规范、患者依从性差。2023年中国指南继续强调LDL-C作为首要干预靶点，本质上是抓住了当前中国ASCVD防治中最现实、最可执行的环节^[4]。

不过，中国的医疗支付环境正在发生变化。根据国家医保局公开信息，2026年1月1日新版基本医保药品目录和商保创新药品目录正式执行，基本医保目录新增114种药品。随着PCSK9通路相关降脂药物医保可及性进一步改善，极高危ASCVD患者强化降脂治疗的现实可及性较过去有所提高。

在这种背景下，ApoB的意义会更加突出。过去我们担心的是“查出来也用不起药”；现在随着PCSK9单抗、国产PCSK9抑制剂和siRNA药物的可及性逐步改善，临床更需要回答的问题变成：哪些患者最应该强化？哪些患者虽然LDL-C达标但仍有颗粒风险？哪些患者需要长期随访和影像学复评？ApoB正好可以参与这一分层过程。

但需要强调，ApoB不应无差别用于所有低危人群。对于基层、体检和低危一级预防人群，优先做好LDL-C、non-HDL-C、血压、血糖、吸烟、体重和生活方式管理更重要。ApoB应当首先进入三级医院心血管专科、胸痛中心、冠脉介入随访门诊、血脂专病门诊、糖尿病合并ASCVD门诊和腔内影像研究队列。

七、建议建立适合中国冠脉介入实践的ApoB应用路径

候静波教授建议，在中国冠心病患者中采用以下分层路径。

ACS、已确诊冠心病、拟行PCI或已行PCI患者，入院早期应检测完整血脂谱，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C和non-HDL-C。对于ACS、复杂PCI、糖尿病、高TG、早发冠心病、家族史阳性、慢性肾脏病、肥胖、代谢综合征或腔内影像提示高危斑块者，建议同步检测ApoB和Lp(a)。

LDL-C仍作为首要目标。极高危ASCVD患者应按照中国指南及国际指南要求尽早强化降脂。ApoB可作为辅助目标：可参考ESC/EAS建议，高危患者ApoB控制在<80 mg/dL，极高危患者<65 mg/dL；若存在反复ASCVD事件，可进一步考虑<55 mg/dL^[3]。

治疗应以最大耐受剂量他汀为基础。若LDL-C未达标，应尽早联合依折麦布；对于ACS后、复杂PCI后、极高危ASCVD、LDL-C或ApoB仍未达标者，应考虑PCSK9抑制剂或PCSK9 siRNA药物。随着医保支付环境改善，这类治疗在中国不应再仅被视为“少数患者才能使用的高价方案”，而应逐步纳入极高危患者的规范化治疗路径。

普通稳定冠心病患者可主要随访LDL-C和non-HDL-C。对于ACS后、复杂PCI、反复事件、糖尿病、高TG、LDL-C达标但临床风险仍高者，建议随访ApoB。对于参与OCT、IVUS或NIRS-IVUS随访的患者，应将ApoB纳入斑块进展、斑块回缩、纤维帽变化、脂质负荷变化和支架内新生动脉粥样硬化研究的变量体系。

总结

ApoB不是LDL-C的敌人，而是LDL-C的重要补充。对于一般人群，ApoB可以选择性检测；对于冠心病，尤其是ACS、复杂PCI、糖尿病、高TG、复发事件和腔内影像高危斑块患者，ApoB应逐步从“可选项”转变为“推荐项”。

候静波教授指出，我国现阶段最可行的策略不是“全民检测ApoB”，而是“高危患者优先检测ApoB”。LDL-C负责抓住治疗主线，non-HDL-C负责低成本补充，ApoB负责识别颗粒残余风险，Lp(a)负责发现遗传性残余风险，OCT/IVUS/NIRS-IVUS负责把血脂管理与斑块生物学结局连接起来。

对冠脉介入医生而言，ApoB最大的价值在于提醒我们：患者的支架放好了，并不代表动脉粥样硬化过程结束了；LDL-C达标了，也不代表致粥样颗粒负荷一定足够低。真正的精准二级预防，应当从“血管开通”走向“斑块稳定”，从“单一LDL-C达标”走向“整体脂蛋白颗粒风险控制”。ApoB正是完成这一转变的重要工具之一。

专家简介：

候静波教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

心血管介入中心主任、心内科副主任，二级教授，主任医师，博士生导师

教育部长江学者特聘教授
寒地心血管病全国重点实验室PI
教育部心肌缺血重点实验室副主任
黑龙江省冠心病与心律失常临床医学研究中心主任
全国五一巾帼标兵获得者，首届龙江名医，获黑龙江省总工会最美女职工称号
中国医师学会心血管分会常委
ISHR中国转化医学第六届委员会常委
中华医学会心血管病分会介入学组副组长
黑龙江省老年医学学会心血管病专业委员会主任委员
黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员
黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员
黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等