患者，女，47岁，以“血压高20年，血糖高10年，血压控制不佳1个月”为主诉入院。

患者于20年前无明显诱因出现心率加快，于外院测血压偏高，期间先后服用苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平、氨氯地平等药物，控制血压140/90 mmHg。10年前于外院测空腹血糖10 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍片治疗，未系统监测血糖。1年前无明显诱因出现左脚麻木、疼痛，未系统诊治。现自行服用二甲双胍格列本脲（复合）片早3片、晚3片控制血糖，空腹：9.2 mmol/L，餐后：11.0 mmol/L。4个月前出现体重下降，4个月下降约4 kg。1个月前出现头晕、头疼，不伴心悸、大汗，测血压偏高，自行服用氨氯地平等药物，血压控制不佳，监测血压最高达190/110 mmHg。无多饮、多尿，无夜尿频，无乏力。

身高160 cm，体重85 kg，BMI 33.2 kg/m²，腰围103 cm，臀围117 cm，WHR 0.88。BP 130/100 mmHg。抽血后抽血部位可见明显瘀斑。可见颈部脂肪垫，下腹部白色条纹。无多血质面容、无皮肤菲薄。无毳毛增多。颈部、腋下和腹股沟未见黑棘皮。

表1. ACTH–COR昼夜节律（2套）

表2. 午夜1次法小剂量地塞米松抑制试验联合DDAVP试验

表3. 标准小剂量地塞米松抑制试验

表4. 肾素-血管紧张素-醛固酮卧立位

表5. OGTT 及胰岛功能试验

表6. 尿微量白蛋白测试

• 尿常规、血离子、骨代谢标志物、肾功、凝血三项、尿酸、肿瘤系列、甲功甲炎和血儿茶酚胺均未见明显异常。
  

• 血脂：TG 1.74 mmol/L，TC 4.47 mmol/L，HDL-C 0.98 mmol/L，LDL-C 2.98 mmol/L。
  

• 眼底检查：未见异常。心电图和动态心电图：st–t改变。肝胆脾胰腺彩超：脂肪肝。
  

• 甲状腺彩超：甲状腺双叶可见结节，右叶大者位于中部偏后，大小约8.5 mm×7.5 mm，混合性，见彗尾样强光点，左叶大者位于下极，大小约12.0 mm×7.1 mm，混合性，以无回声为主，边缘见彗尾样强光点。诊断意见：甲状腺双叶结节液性变伴彗尾样钙化（2级），双颈部淋巴结显示。
  

• 肾上腺CT平扫+增强（图1）：左侧肾上腺外侧支可见类圆形肿块影，大小1.6～1.7 cm，CT值为47.80 HU，肿块密度均匀，增强呈轻度强化，CT值为78.75 HU，延迟后CT值为65.55 HU，对侧肾上腺大小、形态正常。诊断意见：左侧肾上腺占位性病变，腺瘤可能性大。
  
  

图1. 肾上腺CT平扫+增强

骨密度：正常。肌电图：周围神经损害。左侧下肢动脉彩超：左侧下肢动脉硬化样改变，左侧下肢动脉血流速度正常范围。右侧下肢动脉彩超诊断意见：右侧下肢动脉硬化样改变，右侧下肢动脉血流速度正常范围。

高血压（亚临床库欣综合征可能性大）；

左侧肾上腺占位（腺瘤可能性大）；

糖尿病（类固醇糖尿病不除外）；

糖尿病周围神经病变；

微量白蛋白尿；

双下肢动脉粥样硬化症；

冠心病不除外；

肥胖症（中心型）；

血脂异常症（高甘油三酯血症）；

脂肪肝；

甲状腺结节。

患者诊断明确后于泌尿外科行腹腔镜左侧肾上腺及肿瘤切除术，术后1周时血压较术前下降，口服硝苯地平控释片血压可控制在130/80 mmHg。

（1）术后复查ACTH–COR昼夜节律（表7）。

表7.

（2）复查午夜1次法小剂量地塞米松抑制试验（表8）。
表8.

肉眼所见（左肾上腺及肿瘤）：肾上腺及肿物脂肪组织，约10 cm×6 cm×2 cm，局部可见直径约1.5 cm的灰黄肿物，取2块。镜下所见：瘤细胞呈条索状或腺泡状分布，细胞胞体较大，多角形，细胞核圆形，居中，异型性不明显，胞质丰富，淡染或嗜酸。诊断意见：（左肾上腺）皮质腺瘤。

①亚临床库欣综合征；②左侧肾上腺腺瘤（皮质醇瘤）；③糖尿病（类固醇糖尿病不除外）；④糖尿病周围神经病变；⑤微量白蛋白尿；⑥双下肢动脉粥样硬化症；⑦冠心病不除外；⑧肥胖症（中心型）；⑨血脂异常症（高甘油三酯血症）；⑩脂肪肝；?甲状腺结节。

1973年Beierwaltes等首次提出了亚临床库欣综合征（Subclinical cushing syndrome，SCS）的概念，它是一种存在长期轻度内源性皮质醇分泌增多，而无典型的库欣综合征（Cushing's syndrome，CS）临床表现的综合征^[1]。

SCS无显著的临床特点，缺乏临床诊断“金标准”，因此极易导致漏诊及误诊。但研究表明，与无功能腺瘤相比，SCS的BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白及总胆固醇均显著增高，且其罹患2型糖尿病及高血压的概率也明显增高，通过详细的问诊和仔细的体检可以发现皮质醇增多症的有关证据，如近年体质量增加、肥胖、脸部不断增大、多饮、多食、多尿、高血压等。但患者没有紫纹、瘀斑、多血质面容和近端肌病^[2]。

肾上腺意外瘤多是在患者因非肾上腺疾病行腹部彩超、CT或MRI等影像学检查时发现的，而上述影像学检查无法明确肾上腺瘤的功能特征和性质。肾上腺皮质核素显像是一项无创的、可有效判断肾上腺瘤功能特征和性质的方法，是CT、MRI等影像学检查的一种有效补充。高分泌性肿瘤和非高分泌性肿瘤可摄取放射性胆固醇，呈“热”结节或“温”结节；而原发性及继发性肾上腺恶性肿瘤则呈“冷”结节。

SCS缺乏典型库欣表现，诊断以影像学结合激素评估为主。1 mg小剂量地塞米松抑制试验（1mg DST）是常用筛查手段，但其皮质醇切点尚无统一标准。典型库欣综合征多采用＜50 nmol/L为切点，而SCS因症状隐匿、假阳性率高，有学者建议采用＜83 nmol/L，以兼顾特异性与敏感性。行1 mg DST时需排除药物、妊娠、抑郁、酗酒等干扰因素，避免假阳性。临床诊断SCS常需联合HPA轴功能试验，包括皮质醇昼夜节律、24小时尿游离皮质醇（UFC）、硫酸脱氢表雄酮及CRH兴奋试验等。午夜血浆或唾液皮质醇升高可辅助诊断，但正常水平不能排除SCS。24h UFC敏感性偏低，仅适用于初步筛查。此外，SCS多为肾上腺源性自主分泌，理论上不被大剂量地塞米松抑制，但临床约半数患者可出现可抑制表现，需结合多项指标综合判断^[3,4]。

目前针对SCS的治疗有两种方案：手术治疗及药物治疗。已经证明肾上腺切除术可以减少SCS患者的心血管风险。早期肾上腺切除术可以逆转这些潜在的并发症，但有发生肾上腺皮质功能减退的风险。对于哪些患者需行手术治疗，国内外学者看法大致相同。国内有学者提出，对于确诊SCS尤其是血浆ACTH水平较低和UFC水平升高者均应考虑手术治疗；对于具有正常血浆ACTH和UFC水平的SCS若符合下列条件之一者也应考虑手术：①年龄小于60岁；②患有可能与CS有关的代谢疾病（如高血压、肥胖、糖尿病）；③具有骨质疏松的表现。国外研究也建议，年轻的SCS患者，或存在糖脂代谢紊乱、骨质疏松和（或）心血管风险的SCS患者及近期发现的、难以控制的或逐渐恶化的SCS患者行手术治疗，并进行更高质量的前瞻性研究，了解手术治疗的利弊。抑制下丘脑–垂体的ACTH合成和分泌、阻断肾上腺的受体、抑制肾上腺的糖皮质激素的合成和分泌，以及阻断外周糖皮质激素的效应等都可作为控制高皮质醇血症的有效选择。根据治疗靶点不同主要分为3大类：作用于下丘脑–垂体药物、作用于肾上腺药物及糖皮质激素受体抑制剂^[4-6]。

综上所述，SCS并不少见。其无典型的CS临床表现，却存在轻度内源性皮质醇增多，其诊断主要依靠临床医师详细的问诊和仔细的体检，并结合影像学检查结果及激素水平评估，但目前诊断标准仍不统一。因其症状不典型，临床上也易忽视，需要大规模的临床及基础研究，为制定统一的诊断标准及个性化治疗方案提供依据。