编者按：
高血压是全球心血管疾病死亡的首要可干预危险因素，而难治性高血压因控制难度大、靶器官损害重、心血管事件与全因死亡风险显著升高，成为临床高血压管理的重点与难点。
在中华医学会第二十四次介入心脏病学大会（CIT 2026）上，山东大学齐鲁医院卜培莉教授围绕难治性高血压的定义甄别、精准诊断、规范化处理流程及前沿治疗进展进行系统阐述，明确“生活方式干预+优化药物治疗+微创介入干预”的多模态管理路径，为临床规范化诊疗与长期管理提供重要指引。
难治性高血压的临床定义与患者画像
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》对RH进行了明确定义：在强化生活方式干预的前提下，患者同时服用三种不同类型降压药（其中需包含噻嗪类利尿剂）达到或超过四周，且每种药物均已用至最大剂量或患者能够耐受的最大剂量，若此时诊室血压仍不低于140/90 mmHg，或动态血压24小时平均值不低于130/80 mmHg，或家庭血压平均值不低于135/85 mmHg，即可诊断为RH。此外，需要服用四种及以上降压药血压才能达标的患者，同样符合RH的诊断标准。在RH中还存在一个更为棘手的亚型——顽固性高血压，是指使用五种及以上降压药（其中需包含噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂）后血压仍未达标者。
从临床特征来看，RH患者往往呈现出一些共性的画像。高龄是重要的促发因素，动脉弹性减退、血管重构以及多种共病共存，显著增加了血压管理的难度。肥胖同样扮演着关键角色，BMI超过30 kg/m2的人群RH风险明显升高。睡眠呼吸暂停综合征与RH的关系尤为密切，合并阻塞性睡眠呼吸暂停可使RH的风险增加60%，且呼吸暂停的严重程度与血压控制水平呈负相关。此外，RH常与慢性肾脏病、中风或心脏病病史等慢性疾病并存。与一般高血压相比，此类患者更年轻、男性更常见，且靶器官损害往往更为突出，例如左心室质量指数升高。RH患者的另一重要特征为血压昼夜节律变化，其中夜间血压升高与靶器官损伤及心血管结局恶化有关。
难治性高血压的诊断：精准排他与病因筛查
RH的诊断核心在于“精准排他”与“病因溯源”。首先需要排除假性难治性高血压，这是诊断的第一步，也是临床实践中容易被忽视的环节。假性RH的常见原因包括：
1）未按照指南推荐的方式测量血压导致的误差；
2）白大衣效应引起的诊室血压升高；
3）患者服药依从性差；
4）降压药物搭配不合理或剂量不足；
5）同时服用影响血压的药物（如非甾体类抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素、抗抑郁药、甘草等）；
6）未得到有效纠正的不良生活方式（如高盐摄入、过量饮酒、长期熬夜、缺乏运动）；
7）其它合并症控制欠佳（如肥胖、糖尿病等）。
在排除假性RH之后，必须对真性RH患者系统筛查继发性高血压病因。原发性醛固酮增多症是最常见的内分泌性高血压，在RH中的患病率可高达20%。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征同样极为常见，RH人群中其患病率可达70%以上。肾实质性高血压、肾血管性高血压（动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等）、大动脉缩窄、嗜铬细胞瘤及副神经节瘤、库欣综合征、甲状腺疾病等也是需要重点排查的继发性病因。单基因遗传性高血压（如Liddle综合征、Gordon综合征等）是继发性高血压的一大分类，对于发病年龄较早（尤其是低于20岁）或有明确家族史的患者，可进行相关基因检测进行诊断或排除。
指南推荐：难治性高血压的处理流程
基于指南推荐，RH的管理应当遵循一套阶梯式、规范化的处理流程。
1）对于基层医院不具备RH诊治经验的患者，建议转诊至有高血压专科医生和相关诊疗经验的医疗中心。
2）在处理之初，应采用家庭血压监测或动态血压监测重新评估患者的真实血压水平，避免仅凭诊室血压做出判断。
3）评估患者的服药依从性，了解是否存在漏服或自行停药的情况，并积极处理可能存在的药物不良反应。
4）指导改善不良生活方式，包括少盐限酒、规律运动、减轻体重以及改善睡眠质量等。
5）评估和调整降压方案，常用药物包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及噻嗪类利尿剂。对于慢性肾脏病4期以上的患者，可使用袢利尿剂如呋塞米。
6）若血压仍未达标，应考虑加用第四种降压药物，首选醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯或依普利酮），同时也需积极寻找其他导致血压升高的继发性因素。
7）对于特殊人群，如合并睡眠呼吸暂停综合征的RH患者，持续气道正压通气（CPAP）治疗有助于改善血压控制。
8）此外还需要评估患者是否存在睡眠障碍或精神压力过大等情况，推荐至相应专科诊治。
9）部分RH患者经高血压专科医生综合评估后，可以考虑尝试经皮去肾交感神经术（RDN）等器械治疗。
日新月异：难治性高血压治疗的前沿进展
近年来，新型药物与介入治疗的快速发展为RH的治疗提供了有力武器——
盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯在PATHWAY-2研究中被证实为优选的第四类药物，相较α/β受体阻滞剂而言对RH患者降压幅度更强。而依普利酮在多中心随机双盲对照临床研究中同样可显著降低RH患者收缩压。
醛固酮合成酶抑制剂：这类药物通过抑制醛固酮合成限速酶（CYP11B2），从源头上减少醛固酮的生成。其中Baxdrostat（2 mg）在BaxHTN研究中对于未控制或难治性高血压患者，可显著降低坐位收缩压达15.7 mmHg。另一款药物Lorundrostat在Advance-HTN试验中也取得了令人鼓舞的结果，50 mg剂量组24小时平均收缩压下降15.4 mmHg，而安慰剂组仅下降7.4 mmHg，且该药具有良好的安全性和耐受性。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：这类药物通过同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素受体，发挥协同降压作用。沙库巴曲阿利沙坦是中国首个自主研发的ARNI类药物（国家1类创新药），III期临床试验显示其降压效果优于奥美沙坦，且具有明确的剂量依赖性，长期耐受性良好。
内皮素双受体拮抗剂：阿普昔腾坦是一款新型口服双重内皮素受体拮抗剂，其通过三重机制发挥降压作用——扩张血管、抑制交感神经活性、减少醛固酮释放。临床三期PRECISION研究证实该药可显著降低RH患者血压。
血管紧张素原合成抑制剂：小干扰RNA药物Zilebesiran通过靶向递送至肝细胞，特异性讲解血管紧张素原mRNA，从源头几乎完全阻断血管紧张素原的合成。该药通过注射给药，单次给药可持续抑制血管紧张素原＞90%，与血压的持久降低（长达6个月）有关。
微创介入治疗：最新指南推荐肾脏去交感神经术可作为RH、不能耐受降压药物治疗或临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者的降压策略（Ⅱb类推荐，B级证据）。RDN通过破坏肾脏交感传入和传出神经，降低全身交感神经活性，其降压效果相当于β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂等多种药物的联合作用。
其他器械治疗：房室间歇调节疗法通过植入双腔心脏起搏器，交替发送不同房室延迟序列来降低血压，该技术已获得美国FDA突破性设备认证，为特定RH患者提供了新的治疗思路。
结语：未来高血压治疗新格局——“三驾马车”
难治性高血压的管理已从传统的单一药物治疗，发展为强化生活方式干预、优化药物治疗和微创介入干预的“三驾马车”综合管理模式。
精准诊断是难治性高血压管理的必要前提，临床中需严格排除假性RH并系统筛查继发性病因。在此基础上，新型药物及器械的不断涌现为血压控制不佳患者的管理提供了有力武器。未来通过多学科协作、全程化管理和技术创新，有望进一步提高难治性高血压的控制率，从而有效阻断或延缓心血管事件链的发生与发展，降低患者的总体心血管风险。
专家简介：
卜培莉教授
山东大学齐鲁医院
山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授
山东大学齐鲁医学院杰出医学专家、内科教研室副主任、山东省十佳女医师
中华医学会心血管病学分会全国委员及女性健康学组副组长
中国医师协会高血压专业委员会常务委员及代谢学组副组长
山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长
山东省医学会心脏康复分会副主任委员及高血压学组组长
山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员
中国高血压联盟常务理事
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员
国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长
国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任
中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员
中国老年医学学会高血压分会常务委员
山东省心衰联盟专家委员会副主任委员
中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员
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