随着我国PCI数量与质量的稳步提升，PCI患者在围术期面临的风险不容忽视，已成为影响患者预后的重要风险因素。强化降脂是PCI患者管理的核心策略，可有效降低风险；然而，他汀类药物的获益有限。近年来，PCSK9抑制剂的问世为围术期强化降脂提供了新选择。那么，PCI术前早期启动PCSK9抑制剂能否带来临床获益？最佳启动时机又是什么？

近年来，我国PCI数量与质量均稳步发展。2023年全国PCI病例数已超过160万，增长率达26.44%，PCI质量也呈现良好发展态势（图1）^[1]。然而，PCI患者在术前、术中及术后仍面临较高的风险。

图1. 2023年我国PCI质控指标

根据NSTEMI患者PCI时机研究（2014～2018年，共纳入11 852例患者），症状发作至PCI的时间延迟（分为<24小时、24-72小时、>72小时三组）与不良临床结局密切相关（图2）^[2]。在我国，STEMI患者中仍有80%以上从发病到PCI时间超过24小时，远超理想时间窗^[3]。

图2. 2014年至2018年间共11 852例NSTEMI患者接受PCI治疗的数据

治疗时机的延迟与术中弥漫性病变比例增高密切相关，斑块负荷加重，心肌损伤范围扩大，不仅增加了手术难度，也升高了术中并发症的发生风险。

动物实验发现，支架植入12周后，支架植入部位上游的非靶病变斑块负荷和体积显著增加，且表现为脂质沉积增多、巨噬细胞浸润增加、血管平滑肌含量减少、胶原含量减少，局部炎症因子表达增加^[4]。此外，术中另一重要风险是“慢血流/无复流现象”。通过近红外光谱-血管内超声评估的maxLCBI4 mm（4毫米内最大脂质负荷指数）是预测该风险的重要指标，高脂质核心负荷可显著增加术中不良事件的发生风险。

一项纳入311例初次入院并接受冠状动脉支架植入的慢性稳定型心绞痛患者的研究，平均随访8.5个月，结果显示136例患者（43.7%）出现了非靶病变的快速进展^[5]。这些持续进展的非靶病变成为未来心血管事件的重要来源。

因此，优化PCI围术期风险管理、改善患者预后，已成为亟待解决的关键问题。

面对PCI患者术前、术中、术后环环相扣的风险链条，亟需一种能够贯穿全程的干预策略。现有循证证据表明，PCI术前早期给予PCSK9抑制剂治疗，可在多个维度打破这一风险链条，改善患者预后。

针对术中慢血流/无复流这一核心风险，日本NIRS研究显示，PCI前2～6周单次给予依洛尤单抗420 mg，可显著降低术中慢血流/无复流发生率（P=0.01），从源头减少术中不良事件的发生（图3）^[6]。

图3. 日本NIRS研究，PCSK9i组慢血流/无复流现象发生率显著降低

针对支架植入诱发的血管炎症，ACS患者住院期间给予单剂量依洛尤单抗，可显著降低心肌炎症（18F-FDG-PET评估）[7]；PCI术后早期使用依洛尤单抗联合他汀，可显著降低hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子水平（图4），从而抑制炎症驱动的动脉粥样硬化进展^[8]。

图4. PCI术后早期使用依洛尤单抗联合他汀治疗对炎症水平的影响

针对术后远期事件风险，韩国回顾性研究显示，围术期单剂量PCSK9抑制剂治疗可显著降低30天MACE发生率，且PCI术前1小时以上接受治疗的亚组获益更显著，提示干预时机越早，获益越明确^[9]。

以上这三方面的获益并非孤立存在，而是相互协同、层层递进。综上所述，PCI术前风险、术中风险、术后风险三者相互关联，而术前早期启动PCSK9抑制剂能够同时作用于这三个环节。因此，应在ACS住院期间尽早启动PCSK9抑制剂强化降脂治疗，实现从术前到术后的全程风险管理。

那么，在众多PCSK9抑制剂中，哪一款药物更适合PCI围术期这一特殊场景？现有循证证据明确指向了依洛尤单抗。

ACS患者住院期间时间窗口有限，要求降脂药物必须具备快速起效的特性。依洛尤单抗给药后4小时即将循环中游离PCSK9降至无法检测水平；EVACS研究进一步证实，ACS院内联用依洛尤单抗可于24小时较基线显著降低LDL-C水平^[10]。这种“小时级”的快速起效能力，是依洛尤单抗区别于其他PCSK9抑制剂、适用于围术期强化降脂的核心药效优势。

在斑块改善方面，HUYGENS研究证实，他汀联合依洛尤单抗可使最小纤维帽厚度增加、最大脂质弧减小，从结构上稳定易损斑块（图5）^[11]。在事件获益方面，FOURIER研究的PCI亚组分析显示，依洛尤单抗可使主要终点事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低18%，且既往接受过PCI的患者绝对获益更大^[12]。在安全性方面，依洛尤单抗不增加新发糖尿病风险，对胰岛β细胞功能无影响，尤其适用于合并糖尿病的PCI患者^[13]。

图5. 依洛尤单抗治疗对斑块内脂质成分变化的影响

综上，依洛尤单抗凭借其快速起效的药效特点，以及贯穿斑块改善、事件获益、安全性三大维度的充分循证证据，成为PCI围术期强化降脂的优选PCSK9抑制剂，为从术前到术后的全程风险管理提供了有力武器。

综上所述，PCI患者在围术期面临的风险贯穿术前、术中及术后多个阶段，彼此关联、相互叠加，单一环节的干预已难以满足临床需求。

以PCSK9抑制剂为代表的强化降脂策略，尤其是尽早在术前启动干预，为打破这一连续风险链条提供了新的思路。其中，依洛尤单抗凭借其快速起效、稳定斑块及改善临床结局的多重优势，在围术期管理中展现出良好的应用前景。

未来，随着更多高质量循证研究的积累，PCI围术期降脂治疗的时机与策略有望进一步优化，从而实现更加精准、全程化的心血管风险管理，最终改善患者的长期预后。