编者按：

高血压作为心血管疾病（CVD）的核心危险因素，其管理策略与治疗手段始终是医学界关注的焦点。在第十五届中国胸痛中心大会（CCPCC15）上，福建医科大学附属第一医院柴大军教授以“高血压领域前沿进展”为题，深入解析了当前高血压的严峻挑战、醛固酮调节机制，以及创新靶向药物和数字化智能管理的最新突破。《心肾代谢时讯》现整理其精粹，以飨读者。

近年来，高血压相关死亡率与并发症风险呈令人堪忧的上升态势。

美国CDC Wonder数据库1999~2020年的四项研究数据显示，25~54岁人群的高血压相关死亡率呈上升趋势，其中男性年龄标化死亡率显著高于总体平均水平及女性群体。此外，65岁及以上人群因高血压引发的心衰死亡率同样呈上升趋势（女性占比更高）；2018年之后，所有人群的高血压相关卒中死亡率均大幅上升，男性增幅尤为突出。

NHANES 2013~2018年数据显示，在接受抗高血压治疗但血压仍未控制的2813例成年患者中，约15.6%合并CKD（估算肾小球滤过率[eGFR]<60 ml/（min·1.73m²））。经平均3.7年随访，该群体的全因死亡率、心血管疾病（CVD）死亡率及心脏病死亡率，分别为未合并CKD患者的2.4倍、5.2倍及7.0倍。  

全球回顾性队列研究ENLIGHTN于2018~2023年纳入超30万例接受至少2种降压药物治疗的患者，结果证实，血压控制不佳的患者发生心肌梗死、脑卒中、终末期肾病（ESKD）及2型糖尿病（T2DM）的风险显著升高，且风险随时间推移逐步升高。这凸显了早期有效管理对改善心肾结局的关键意义。

动态血压监测（ABPM）数据显示夜间高血压高发。一项纳入1566例患者的回顾性研究发现，71.8%的患者存在夜间高血压，23.2%为孤立性夜间高血压，且超90%的日间高血压患者合并夜间高血压。INVEST研究（纳入12 952例高血压合并冠心病患者）的事后分析提示，血压处于目标范围内的时间（BP-TTR）越长，主要心血管复合终点发生率越低，表明血压达标的“质”与“量”同等重要。

IRH约占原发性高血压的5.63%，治疗前的动态血压水平显著高于非真性难治性高血压患者，且对利尿剂反应相对较差。高BMI和24小时收缩压是未接受治疗患者发生IRH的危险因素。

醛固酮是血压调节的关键角色，其调节异常在原发性高血压中极为常见，更是引发靶器官损害的重要机制。

真实世界BREAKTHROUGH研究纳入9129例患者，结果显示39.4%的高血压患者存在醛固酮调节异常。在血压未控制的患者中，这一比例攀升至41.5%；而在难治性高血压（RHTN）患者中更高，达42%。值得关注的是，未控制血压患者服用降压药物种类越多，醛固酮调节异常发生率越高（服用≥4种药物者达44.2%），提示单纯增加现有降压药种类无法有效纠正这一病理状态。

难治性高血压患者的醛固酮水平显著更高，更易出现心脏重构及心功能异常。基于丹麦国家健康注册数据的ADEL研究（纳入12 030例患者，中位随访3.7年）证实，醛固酮升高与肾功能快速下降（eGFR年下降≥5 ml/（min·1.73m²））及MACE风险增加密切相关。肾功能快速下降的风险随ARR升高呈线性增长，而MACE风险则在ARR达到更高阈值（≥138.7 pmol/mIU）时显著上升。此外，另有研究发现：年龄较轻、心率较快及夜间血压变异性较大，是高肾素与高醛固酮水平的独立预测因素。

不同降压策略的获益与风险评估表明，强化降压治疗总体上利大于弊。一项纳入8万余例受试者的大型荟萃分析证实，与标准治疗相比，强化降压（目标收缩压<120 mmHg或<130 mmHg）可显著降低主要心血管事件风险（HR=0.76），临床净获益更为突出，且该获益在不同代谢健康状况的人群中均有体现。此外，短期（8周）降压治疗，尤其是联合治疗方案，也能快速有效地降低脑血管事件风险。针对传统药物难以控制的难治性高血压及特定治疗靶点，多款新型降压药物在近期临床试验中展现出优异疗效与可靠安全性。

Zilebesiran：这是一款靶向肝脏血管紧张素原（AGT）的siRNA药物。KARDIA系列试验的荟萃分析结果表明，无论采用何种给药方案，该药物均能持续且稳定地降低患者24小时收缩压，平均降幅达11.80 mmHg；在150~600 mg剂量区间内，其降压效果逐渐趋于平台期。

图1. Zilebesiran的降压降幅、AGT抑制程度与SBP降幅的相关性

SGB-3908：同样是靶向AGT的siRNA药物。其Ⅰ期临床研究（纳入中国健康人群及轻度高血压受试者）结果显示，单次给药后4周，受试者AGT水平最大降幅达91.4%~97.5%，且抑制效果可持续长达6个月；受试者日间与夜间血压均呈剂量依赖性下降趋势（图2），且6个月治疗周期内未发生严重不良事件，安全性表现优异。

图2. SGB-3908治疗后AGT、血压的变化

MANP对微粒性鸟苷酸环化酶A受体激活作用更强，半衰期更长。在难治性高血压患者中，皮下注射MANP可显著升高cGMP水平。最高剂量（7 μg/kg）组在第1天收缩压最大降幅高达-39.5 mmHg，第5天达-36.3 mmHg，且耐受性佳（图3）。  

图3. MANP治疗后血压的变化

PRECISION研究事后分析显示，口服活性ET-1受体拮抗剂Aprocitentan治疗36周后，可有效降低难治性高血压患者的收缩压（图4）。尤其在接受SGLT2i治疗的糖尿病合并难治性高血压患者中，联合Aprocitentan不仅使收缩压降低11.8 mmHg，更使尿白蛋白/肌酐比值（UACR）显著下降50.1%（图4），展现出优异的心肾保护潜力。  

图4. Aprocitentan治疗后血压、UACR的变化

Baxdrostat通过抑制醛固酮合成酶有效降低循环内醛固酮（图5）。在BaxHTN和Bax24试验中，Baxdrostat在各收缩压终点均展现出一致的降压效果。合并数据显示，其可使24小时动态收缩压较安慰剂组显著降低11.7 mmHg。常见不良事件多为轻度，包括高钾血症和低钠血症。

图5. Baxdrostat的作用机制

一项基于67 603例患者电子健康记录（EHR）的研究开发了随机森林机器学习算法。该算法可基于基线血压阈值，较准确预测患者下次就诊时血压是否仍处于未控制状态（精确率0.67）。这一工具可用于精准识别高风险患者，克服临床惰性，及时实施干预。

通过液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测尿液药物浓度以指导治疗，可显著提升降压治疗依从性（调整后平均差异为12.7%，P=0.03），且具备节约医疗保健成本的潜力。

前瞻性研究显示，当前仅依赖PPG传感器的智能手表，仅在静息状态下与标准血压计测量结果具有可接受的一致性；运动状态下则会低估运动引发的血压变化，尚无法满足临床可靠性要求。

一项随机对照研究证实，每日两次自动远程传输血压数据，联合每两周一次的定期电话随访及药物调整方案，6个月时可显著降低收缩压与舒张压水平，大幅提升血压目标范围内时间（TTR）及患者治疗依从性。

数字化多模式生活方式干预联合常规治疗，能使75.8%的患者收缩压降幅达到或超过5 mmHg（常规治疗组仅为35.9%），并显著改善患者体重、健康相关生活质量（HRQoL）及健康素养。

从流行病学数据的警示，到强化降压理念的深化；从醛固酮调节异常机制的深度挖掘，到siRNA、MANP、Aprocitentan、Baxdrostat等创新靶向药物的惊艳亮相，高血压治疗正朝着更长效、更精准、更注重靶器官保护的方向迈进。同时，机器学习、远程监测与数字化干预的融入，为打破高血压管理依从性差的瓶颈提供了全新解法，为患者构筑更坚固的心肾防线。

专家简介

柴大军教授

福建医科大学附属第一医院

医学博士、主任医师、博士生导师

福建医科大学附属第一医院副院长、滨海院区（国家区域医疗中心）执行院长
福建省卫生系统突出贡献中青年专家
闽江学者特聘教授
美国心脏病学院专家会员（FACC）
欧洲心脏病学会血管生物学组委员
代谢性心血管病福建省高校重点室实验室主任
福建省代谢性心血管疾病临床医学研究中心主任
福建医科大学附属第一医院胸痛中心总监
心脏血管学科群主任
心脏瓣膜病介入中心主任
肺血管疾病诊疗中心执行主任
难治性高血压介入诊疗中心主任
卫生部冠脉介入培训导师
中国康复医学会心脏介入与康复分会副主任委员中国高血压联盟常务理事
中国医院协会医疗质量与患者安全专委会常务委员
《中华心血管病杂志》及《中华高血压杂志》编委
中国抗癌协会福建肿瘤心脏病学专委会主任委员
中华医学会福建省内科学分会副主任委员
中国医师协会福建省心血管分会副主任委员
中华医学会福建省心血管分会常务副主任委员