【病例通关Case+】十年肾病治错方向？肾活检误诊，真相竟是代谢性肾病

26-01-27 0 0

编者按：肾活检在肾脏疾病的评估中具有极高价值，尤其对各类原发性肾小球疾病、不明原因的肾病综合征、狼疮性肾炎及不明原因的肾衰竭等病症的诊断极具助益。临床上，针对疑似代谢性肾病的患者极少开展肾活检，然而这位中年男性患者不仅接受了肾活检，还遭遇了误诊——历经十载，他从最初被诊断为“慢性血栓性微血管病（TMA）合并补体相关肾小球病”并接受血浆置换治疗，到最终确诊为“代谢性肾病”^[1]。这段交织着“误诊与勘误”的曲折诊疗历程究竟是怎样的呢？它又会带来什么样的实践启示呢？

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一、病例回顾：10年肾病诊疗之路

初识患者：多重代谢异常与隐匿性肾损伤

患者男性，43岁，因“间歇性跛行（行走300米后出现腿部疼痛）、乏力及头痛”于2021年12月第二次就诊。患者自青少年期出现超重，30岁时确诊高血压，33岁（2011年）时因头晕、心悸入院，入院时血压高达280/120 mmHg，体重指数（BMI）为33 kg/m²，伴有蛋白尿（0.6 g/24 h）及肾功能不全[估算肾小球滤过率（eGFR） 34 ml/（min·1.73m²）]。初步诊断为慢性肾脏病（CKD）G3b期。

初步检查排除了血管炎、狼疮及肾动脉狭窄等继发性因素，但提示肝脾肿大及头臂干非狭窄性动脉粥样硬化。患者接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）及噻嗪类利尿剂治疗，但血压控制不佳，4个月后蛋白尿增至1.5 g/24h，肾功能未得到改善。

首次肾活检：指向“慢性血栓性微血管病”的诊断偏差

首次就诊后约3年（2014年），患者因蛋白尿加重接受肾活检。光镜显示：轻度系膜增生与增宽、节段性肾小球基底膜增厚、全球性及节段性肾小球硬化、中度局灶性间质纤维化与肾小管萎缩、动脉及小动脉硬化，以及“小动脉轻度血栓性改变”。免疫荧光提示系膜区及毛细血管壁轻度C3和纤维蛋白原沉积。结合抗β2-糖蛋白抗体轻度升高（20.3 RU/ml，正常<20RU/ml），基于这些发现，病理诊断为慢性血栓性微血管病（TMA），并考虑为补体相关性肾小球病，病理结果提示为“慢性血栓性微血管病（TMA）”及“补体相关肾小球病”。

尽管患者缺乏TMA的典型临床证据（如微血管病性溶血性贫血、血小板减少症），临床仍采纳了病理诊断，并对患者实施了血浆置换治疗。然而，该治疗并未改善其肾功能或蛋白尿水平。

病情进展：代谢紊乱加剧与多系统并发症

肾活检后3个半月，患者发生股浅动脉血栓，接受血栓切除术；3年半后（2017年）出现Q波心肌梗死，确诊2型糖尿病，同时伴下肢动脉闭塞性病变。实验室检查显示持续严重代谢异常：总胆固醇最高达7.90 mmol/L，甘油三酯6.47 mmol/L，尿酸690 μmol/L，空腹血糖8.2 mmol/L（表1）。尽管治疗方案不断调整（加用β受体阻滞剂、降尿酸药及双联抗血小板治疗），患者血压仍未达标，且因未坚持饮食控制及运动，CKD缓慢进展至G4期[eGFR 25 ml/（min·1.73m²）]。

表1. 患者随访期间主要实验室数据

注：eGFR，估计肾小球滤过率；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；

真相大白：肾活检复查揭示代谢性肾病本质

2021年12月，患者再次就诊时已具备心肾代谢综合征（CKM）的核心特征：中心性肥胖（BMI 38.6 kg/m²）、高血压、2型糖尿病、严重血脂异常、蛋白尿及CKD G4期。其临床表现（轻度蛋白尿、尿沉渣无明显异常、肾功能缓慢进展）与补体相关肾小球病的典型特征（血尿、快速进展性肾衰竭）明显不符，促使医师重新审视最初诊断。

肾活检复查显示：37个肾小球中8个全球性硬化，余肾小球显著增大（肾小球肥大），2个伴节段性硬化（图1）；中度间质纤维化与肾小管萎缩（20%），伴明显小管间质性炎症；小动脉壁增厚、肌层肥大，小叶间动脉严重内膜纤维化；一条动脉管腔内可见圆形-椭圆形脂质栓子（图2）。免疫荧光检查（IgA、IgG、IgM、C1q、C3、纤维蛋白原等）均为阴性，未发现TMA或补体沉积证据。最终诊断修正为“CKM相关代谢性肾病”。并予生活方式干预、ACEI改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压，加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胆固醇吸收抑制剂及二十碳五烯酸乙酯治疗。

图1. 肾小球改变：(a)肾小球肥大；(b)肾小球肥大伴继发性门周节段性肾小球硬化

图2. 动脉病变：(a)肾小球肥大，肾小管萎缩、间质纤维化，重度动脉硬化；动脉管腔见边界清、光学空白的圆形-椭圆形脂栓；（b）动脉内皮清晰，管壁内膜纤维化显著增厚；管腔见无内皮覆盖的圆形-椭圆形光学空白脂栓

二、“误诊-勘误”曲折历程带来的临床启示

CKM：被忽视的慢性肾病“隐形推手”

2023年，美国心脏协会（AHA）正式提出“心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）”，将其定义为一个系统性疾病，其特征是代谢风险因素（如肥胖、糖尿病）、慢性肾病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，最终导致多器官功能障碍和不良心血管事件风险增高^[2]。本例患者从首次就诊起，其临床表现——中心性肥胖、高血压、血脂异常、蛋白尿及肾功能下降——与CKM综合征的诊断标准高度吻合。然而，初期诊疗未能识别这一系统性疾病，反映了临床实践中对CKM的整体观认识的不足。

CKM的病理生理核心在于多器官间的恶性“串扰”。慢性炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，共同构成了一个复杂的调控网络，驱动心、肾、代谢系统的相互损害。在本例中，动脉管腔内的脂质栓子为代谢性肾病提供了关键线索，而长期未得到有效控制的高血压和高尿酸血症，则进一步加剧了肾脏的血流动力学紊乱和肾小管间质损伤，形成恶性循环。

肾活检解读：临床-病理“两张皮”的危害

本例误诊的核心原因在于病理解读脱离临床背景。首次活检报告将“小动脉轻度血栓性改变”解读为TMA，但缺乏TMA诊断必需的临床证据（如微血管病性溶血、血小板减少）；免疫荧光的轻度C3沉积被过度解读为补体介导疾病，忽视了血清C3正常及无典型C3肾小球病的电镜改变。这一思维模式导致了不必要的血浆置换治疗，不仅未改善病情，还可能增加血栓风险（患者后续发生下肢动脉血栓）。

肾活检复查则充分结合了患者的CKM综合征背景：肾小球肥大是肥胖相关肾小球病的典型表现，脂质栓子提示代谢紊乱的直接肾脏损害，而阴性免疫荧光结果排除了免疫介导疾病。这一修正过程强调，病理诊断必须“以临床为纲”，综合考虑病史、实验室检查及疾病进展特点。

CKM管理：从“单器官治疗”到“整体协同调控”

修正诊断后，患者治疗方案调整为以CKM一体化管理为核心：改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压，加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）以改善血糖并提供心肾双重保护，联合胆固醇吸收抑制剂与二十碳五烯酸乙酯纠正血脂异常，并强化生活方式干预。这一方案体现了AHA对CKM综合征管理的最新理念，即通过多学科协作，实施以患者为中心的综合干预，打破各器官系统之间的病理生理恶性循环。

值得反思的是，患者长期依从性不佳（未坚持饮食控制及运动）加速了疾病进展。临床实践中，需加强对CKM患者的系统性管理，包括早期筛查、风险分层、多靶点药物治疗以及对生活方式和社会决定因素的干预，从而有效延缓CKD进展，降低心血管事件风险。

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