编者按

住院高血糖是横跨各临床科室的共性问题，涵盖糖尿病患者、糖代谢异常者及应激性高血糖人群，可显著增加并发症风险、延长住院时间、增加医疗成本。在2025中国医师协会内分泌代谢科医师年会（CEAAC 2025）上，北部战区总医院梁琳琅教授以“糖尿病及应激性高血糖的围手术期管理”为主题，结合《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称“CDS指南”）更新要点，系统解读了相关管理策略，为临床实践提供参考。

梁琳琅 教授

北部战区总医院

• 教授、医学博士、研究生导师、辽宁名医

• 北部战区总医院内分泌科主任医师

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

• 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会副主任委员

• 中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常委

• 解放军医学会内分泌代谢病学分会常委

• 中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会继发性骨质疏松学组委员

• 辽宁省医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会前任主任委员

• 辽宁省糖尿病医学营养防治学会副会长

• 沈阳医学会内分泌学分会主任委员

• 中国实用内科杂志、解放军医学杂志、临床军医杂志等编委

  
  

住院高血糖定义为住院期间任意时间点血浆葡萄糖水平超过7.8 mmol/L^[1]。原因可以是由已知的或未诊断的糖尿病，也可由于急危重症所致的应激性高血糖。一项国外的临床数据显示：38%的住院患者存在高血糖^[2]。另一项研究显示重症监护室（ICU）患者高血糖患病率达46.0%，非ICU患者为31.7%^[3]。我国一项横断面研究显示，外科患者早餐前血糖超8.0 mmol/L的比例达66.87%，其他内科为57.58%，内分泌科住院首日早餐前高血糖比例亦有64.50%。

住院高血糖主要分为四类：既往诊断糖尿病、新诊断糖尿病、应激性高血糖及未知高血糖。其中未知高血糖因缺乏明确病史和检测数据，临床风险易被低估。研究表明，高血糖对预后影响显著，无论是否合并糖尿病，均会增加并发症和死亡风险。

住院期间低血糖同样不容忽视。我国一项内分泌科住院患者临床数据分析显示：血糖≤3.9 mmol/L的患者比例达23.5%，其中血糖≤2.8 mmol/L的严重低血糖占4.4%^[4]。另一项非内分泌科住院患者的血糖监测数据分析显示：其他内科、ICU、外科的低血糖发生率分别为5.71%、4.62%和2.75%^[5]。低血糖导致患者住院时间延长，院内死亡风险增加。其诱因包括合并症复杂、异常的营养状态、治疗药物的改变、膳食质量和时间、医务人员对血糖管理专业知识的掌握程度、不合理用药等。

（1）严格控制：空腹或餐前血糖4.4~6.1 mmol/L，餐后2小时或随机血糖6.1~7.8 mmol/L。适用于新诊断、非老年、无并发症且无低血糖风险的患者及精细手术者。

（2）一般控制：空腹或餐前血糖6.1~7.8 mmol/L，餐后2小时或随机血糖7.8~10.0 mmol/L。适用于稳定心脑血管病高危人群、用糖皮质激素者、择期手术患者及外科ICU危重症患者。

（3）宽松控制：空腹或餐前血糖7.8~10.0 mmol/L，餐后2小时或随机血糖7.8~13.9 mmol/L。针对低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病(如肝肾功能不全)、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、≥75岁老年人、预期寿命<5年(如癌症等)、存在精神及智力障碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症监护室的危重症患者。

指南要求，3个月内未检测HbA_1c的患者住院期间需进行血糖检测。住院糖尿病患者每日监测7次；胰岛素静脉输注者每0.5~2小时监测1次；血糖稳定者监测早晚餐前、餐后2小时及睡前五个时间点的血糖^[6]。

动态血糖监测（CGM）推荐用于病情严重及低血糖高危患者，可减少高/低血糖持续时间、降低日平均血糖；即时血糖检测（POC-BG）操作简单、费用低，适用于日常管理，检测时间需与营养摄入、服药时间匹配，进食者监测餐前及睡前血糖，非进食者每4~6小时监测1次^[6]。

低血糖的管理与预防是关键环节。当患者血糖<3.9 mmol/l时应采取措施或改变降糖方案，预防血糖进一步降低；针对每个患者制定个体化预防和治疗低血糖的方案；在医院发生的低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪；对所有低血糖发作应当查找原因；在患者出现低血糖时应立即处理^[6]。

非内分泌科患者的住院治疗以治疗专科疾病为主，降糖治疗为辅。我国住院血糖管理主要有三种模式^[6]：

（1）科室自我管理模式：由患者所在科室的医师、护士、药师、营养师、健康教育工作者、患者等共同参与的血糖管理模式。

（2）会诊专业管理模式：血糖控制不良、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与血糖管理。

（3）信息化的院内血糖管理模式：利用信息化的院内血糖管理模式，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室的糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护人员的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整。

非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。此外，对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗药物。对于血糖持续>10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗。

出院随访也同样重要。出院小结需明确高血糖病因、并发症及后续治疗方案（基于入院HbA_1c、术前药物及住院胰岛素使用调整）。出院时需向患者及家属交代降糖方案，指导胰岛素注射工具使用。所有患者出院1个月内应到内分泌科随访，新发现高血糖者需重新评估糖代谢；特殊并发症患者可设多学科共同门诊。

糖尿病或高血糖患者手术时，手术应激会使血糖骤升，增加感染及病死率；过度控糖则可能诱发低血糖及心脑血管事件。围手术期管理需外科、内分泌科、麻醉科及营养科多学科协作（MDT），通过全流程优化实现血糖平稳控制，管理要点详见表1^[6]。

表1. 围手术期糖尿病及高血糖管理要点

择期手术患者需全面评估血糖及并发症，术前检测随机血糖和HbA_1c，若随机血糖≥12.0 mmol/L或HbA_1c≥9.0%，建议推迟手术。多数患者血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L，HbA_1c目标低于8%；行心脏手术及其它精细手术者可采用4.4~7.8 mmol/L的严格目标；对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可放宽至10.0~13.9 mmol/L。指南强调，不建议采用更严格的血糖控制，围手术期血糖低于4.4 mmol/L可能不会改善结局，但会导致低血糖风险增加^[6]。

术前要对患者的用药进行干预和调整，有些降糖药物存在低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）需在术前3~4天停用，避免正常血糖酮症酸中毒；其他口服降糖药在手术当日停用；对于每日1次用药的GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），建议手术当日停用；对于每周1次用药的GLP-1RA，在手术前1周停用^[6]。

口服降糖药控制不佳或行大中手术患者，应改为基础+餐时胰岛素治疗。术前晚基础胰岛素减25%（低血糖风险低），预混/短效胰岛素术前1天无需调量；手术当日晨予75%~80%长效或50%中效胰岛素，停用速效/短效胰岛素。胰岛素泵围手术期证据有限，除非预期手术时间<2小时且恢复迅速，否则建议停用胰岛素泵，并在术中开始静脉输注胰岛素。

急诊手术患者需评估血糖及酸碱、水电解质平衡。伴DKA或高渗性高血糖状态（HHS）者需先纠正代谢紊乱，使pH值和渗透压接近正常后再进行手术。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。

术中血糖管理需灵活调整。小手术且血糖控制良好的2型糖尿病患者，术中无需胰岛素；大中型手术需静脉输注胰岛素并加强监测，一般患者每1~2小时监测1次，危重、大手术及持续输注胰岛素者每0.5~1.0小时监测1次或用CGM。术中可输注5%葡萄糖注射液（输注速度：100~125 ml/h）防低血糖，也可采用葡萄糖-胰岛素-钾联合输注，按需调整比例。

在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，术后胰岛素输注应继续维持24h以上，同时补充葡萄糖。小型手术患者血糖控制良好者，恢复饮食后可恢复原有方案；大中型手术患者需继续静脉输注胰岛素并调整剂量，饮食恢复后过渡为皮下注射/术前治疗方案/胰岛素泵治疗。

围手术期低血糖需按血糖水平处理：血糖<3.9 mmol/L时，静脉推注50%葡萄糖30 ml，并暂停胰岛素，15~30分钟监测1次血糖；血糖3.9~5.6 mmol/L时，减慢胰岛素输注速度，每小时监测1次；血糖5.7~10.0 mmol/L时，无需特殊处理，每1~2小时监测1次。

术前或术后如发生低血糖,对于可进食的清醒患者,口服10~25 g快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料);不能口服的患者,静脉推注50%葡萄糖注射液20~50 ml，之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖注射液维持血糖,每15~20分钟监测1次直至血糖≥5.6 mmol/L。

住院高血糖及围手术期管理的核心是“个体化”与“全流程”，需根据患者情况制定差异化目标。2024版CDS指南为住院高血糖管理提供了科学指导，临床各科医生需严格遵循指南，发挥MDT优势，合理运用胰岛素治疗、CGM监测等手段，降低患者并发症率和死亡风险，缩短住院时间、减少医疗费用。