一场猝不及防的“颅内风暴”

2023年夏，58岁的李先生（化名）因“突发剧烈头痛、呕吐伴右眼睑下垂4天”被紧急送医。一场无声的“颅内风暴”骤然降临，患者生命体征呈现多系统危象：

• 神经系统急变：右侧眼睑完全下垂、瞳孔散大固定、眼球活动受限，呈现典型动眼神经麻痹体征；

  
  

• 代谢系统崩溃：血钠骤降至118 mmol/L（重度低钠血症），肌酐急剧升高至629 μmol/L，血糖高达22.7 mmol/L；

  
  

• 影像学警示：头颅CT与MRI显示鞍区存在约2.0 cm×2.1 cm×1.9 cm的占位性病变，伴有出血信号，符合垂体大腺瘤卒中表现；

  
  

• 慢性疾病基础：患者有7年2型糖尿病病史，已并发严重糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病及慢性肾功能不全。

此时，患者同时面临急性神经压迫、严重内环境紊乱与慢性代谢性疾病急性加重三重危重状态，任一环节处理失当都可能直接危及生命。

全力绘制“生命拼图”

患者多危重病叠加，病情复杂，情犹如一张破碎的拼图。医疗团队化身为生命的“拼图师”，通过多学科协作，将散落的神经体征、代谢警报与影像信号逐一拾起、精准对接，最终还原出疾病的全貌，为救治照亮前路。

• 神经功能精细定位：神经内科通过系统神经系统检查，精准评估动眼神经、视神经及其他颅神经受累范围与程度，为手术干预的紧迫性提供关键依据。

  
  

• 内分泌轴系全面解析：检测垂体前叶各项激素水平，发现患者ACTH-皮质醇轴功能处于代偿临界状态，性腺轴功能明显减退，为围术期精准激素替代治疗奠定基础。

  
  

• 代谢与脏器功能深度评估：肾脏内科专业分析急性肾损伤的病因与严重程度；内分泌科深入剖析重度低钠血症的病理生理机制与纠正策略。

  
  

• 全身状态与手术风险综合评价：麻醉科与神经外科协同评估患者心肺功能储备、内环境稳定性及对重大手术的耐受能力。

通过这一系统性、层次化的专业评估，医疗团队不仅明确了“垂体大腺瘤卒中”这一核心诊断，还更全面、精准地描绘了患者各器官系统的功能状态与代偿极限，为后续制定个体化、分阶段、多学科协作的治疗方案提供了坚实的循证基础与决策支撑。

启动多学科接力的救治方案

基于全面评估，医疗团队迅速制定了以内科稳定为前提、神经外科介入为目标的序贯治疗策略，制定了“稳定、根治、康复”三阶段接力方案：

本阶段由内分泌科主导，在严密监护条件下实施精细化代谢调控：纠正低钠血症；启动胰岛素泵实现血糖控制；给予糖皮质激素以稳定循环功能、减轻垂体区域水肿。同时根据患者出入量及心功能动态实施容量管理与肾功能保护。

经过48～72小时的及时治疗，患者血钠稳步回升至130 mmol/L以上，肾功能指标呈改善趋势，血糖趋于稳定。多学科团队综合评估认为：患者内环境稳定已经显著改善，虽然仍脆弱，但进行性神经压迫症状已构成明确手术指征，遂决定把握代谢指标初步稳定的关键窗口，实施神经外科干预。

在充分术前准备基础上，神经外科团队实施内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术。术中发现肿瘤组织伴有广泛出血坏死，与海绵窦区域粘连紧密。团队通过精细解剖操作，完整切除肿瘤并充分解除对视神经及动眼神经的机械压迫。术后病理证实为促性腺激素细胞腺瘤伴出血性梗死。该阶段成功实现了病因的根治性处理。

术后患者转入系统化康复阶段，同时建立由内分泌科、神经外科及眼科共同参与的长期随访机制，制定个体化的代谢管理与神经功能评估计划，确保在控制糖尿病、肾病等基础疾病的同时，实现神经内分泌功能的持续优化与生活质量的系统提升。

在为期半年的随访中，各项指标呈现全面向好趋势：神经功能明显改善，眼睑下垂较前恢复；代谢内环境持续稳定，血钠、肌酐均恢复至基线水平，血糖控制达标；内分泌功能通过生理剂量激素替代实现有效代偿，患者体力、精力明显提升，生活质量显著提高。更为重要的是，此次诊疗经历使患者建立起对长期疾病管理的信心与认知，主动参与后续随访与自我管理。

此次多学科协作的成功实践，不仅挽救了患者的生命，更有效保护了关键的神经功能，为其回归正常生活、实现长期健康奠定了坚实基础。

临床思考题：多学科协作中的决策核心

     临床启示：复杂垂体疾病管理的“整合医学模式”

垂体卒中作为内分泌系统急症，其临床管理需遵循系统性诊疗逻辑。本病例的救治过程，为垂体卒中的规范化诊疗提供了具有临床参考价值的实践范例。

垂体卒中常以“突发剧烈头痛+神经功能障碍（眼肌麻痹/视力下降）”为特征，起病急骤、进展迅速。及时识别有赖于详细的病史询问与全面的神经系统、眼科专科检查。鞍区MRI（平扫+增强）是明确诊断及评估病变范围的核心影像学手段，能清晰显示肿瘤大小、出血范围及与周围重要结构（如视交叉、海绵窦）的解剖关系。

垂体卒中治疗并无固定方案，关键在于个体化的动态评估与决策。核心原则是：在稳定患者生命体征及内环境的基础上，依据神经压迫症状的严重程度与进展速度，审慎把握手术时机。多学科团队协作（MDT）是实施此类复杂决策的重要保障，其贯穿于评估、手术、围术期管理与长期随访的全过程。

本病例中，患者长期的糖尿病及其微血管并发症，构成了垂体卒中发生的重要病理基础。这提示临床需重视对慢性病患者的综合风险管理，尤其对合并多重心血管危险因素者，应加强监测与宣教。术后系统的长期随访至关重要，需持续评估垂体功能、视力视野变化，并对糖尿病、肾病等原发病进行规范管理，以实现神经功能保护与整体健康的长期维持。

     结语    

本病例清晰展现了垂体卒中作为内分泌急症的临床复杂性与管理挑战，其成功救治凸显了早期精准识别、多学科协同决策以及基于个体化评估的分阶段治疗在挽救生命、保护神经功能中的核心价值。这一诊疗实践不仅为类似病例提供了可参照的管理路径，也进一步印证了以患者为中心、整合多学科资源的现代诊疗模式在应对复杂危重疾病中的重要地位。

专家点评

裴傲

（北京医院神经外科主任）

急性垂体卒中是垂体外科中需要高度重视的急症，因其可能引发垂体危象，甚至危及生命。本例患者的诊治过程充分体现了多学科协作（MDT）在垂体瘤综合管理中的关键作用。

垂体卒中最常见于垂体瘤出血，但也需注意淋巴细胞性垂体炎、淋巴瘤、转移瘤等少见病因的鉴别，最终确诊往往依赖病理。对于本例中出现的动眼神经麻痹，临床还需警惕后交通动脉瘤等血管性病变，因此我们术前常规行CTA评估，以排除并存动脉瘤的可能。

治疗方面，若非因视力急剧下降需急诊手术挽救视功能，通常先采取内科治疗，包括激素替代与电解质纠正，帮助患者平稳度过急性期。若出现视力严重受损、肿瘤巨大（如哈迪四级合并脑积水）等情况，则应积极手术干预。

需要强调的是，垂体瘤的治疗绝非外科单一学科之事，必须依托MDT团队。无论是功能性垂体腺瘤的术前激素评估、术后替代治疗，还是如生长激素腺瘤、库欣病等需要更积极手术与长期内分泌管理的病例，均需神经外科、内分泌科、影像科等多学科紧密协作。

神经外科在功能性垂体腺瘤的术后激素替代与管理方面仍有提升空间，期待未来与内分泌团队进一步加强合作，共同优化诊疗策略。

专家简介

丁钐

北京医院

北京医院•国家老年医学中心 内分泌科 博士 副主任医师

北京内分泌代谢病学会 代谢性呼吸病专业委员会第二届委员

中国医师协会内分泌代谢科医师分会肾上腺学组成员

CAPHE自我健康管理分会成员

编写教材：中华医学会继续教育教材《糖尿病神经病变规范化诊疗》中国医药科技出版社

参与项目：

1. 北京市科学技术委员会，糖尿病“特定人群”诊疗规范和临床路径研究：2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊疗规范研究，D141107005314005,2014/02-2018/12，已结题，参加

2. “十三五”国家科技重大专项，重大疾病新药临床评价技术平台建设，2017ZX09304026,2017/1-2020/12，已结题，参加