编者按：随着心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）进展至3、4期，患者常出现亚临床动脉粥样硬化或显性心血管疾病，管理难度显著增加。本文延续上篇内容，通过另外2个典型病例，解析CKM 3~4期的风险评估、多药联合策略及跨学科协作要点，强调以患者为中心的个体化治疗对改善预后的关键作用[1]。
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CKM：
从“潜行”到“突袭”的疾病演化
CKM的自然病程呈现进行性发展：从早期的代谢紊乱和肥胖（1期），进展为明确的代谢异常和CKD（2期），继而出现亚临床动脉粥样硬化（3期），最终发生显性心血管事件（4期）（图1）。AHA指南强调，不同分期的管理目标需动态调整：3期以延缓CVD进展为主，4期则聚焦于降低再发事件风险和改善生活质量[2]。PREVENT风险预测模型在这一过程中发挥重要作用，其整合了传统危险因素与新型生物标志物，可更精准地指导治疗强度[3]。
图1. CKM的临床分期
病例1：
冠脉钙化，动脉硬化的“无声警报”
病例概述：多重风险下的中年男性
患者男性，52岁，黑人，因肺炎出院后随访。既往有肥胖（BMI 35 kg/m2）、高血压（规律服用氯沙坦100 mg+氨氯地平10 mg）、未治疗的糖尿病及CKD 3期（G3aA2，估算肾小球滤过率[eGFR] 50 ml/（min·1.73m2），尿白蛋白/肌酐比值[UACR] 80 mg/g），无吸烟史。
体格检查：血压125/85 mmHg，腰围126 cm。实验室检查：总胆固醇5.44 mmol/L（210 mg/dl），甘油三酯2.03 mmol/L（180 mg/dl），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.03 mmol/L（40 mg/dl），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.49 mmol/L（135 mg/dl），糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。胸部非增强CT显示冠状动脉钙化（CAC）评分50（同年龄、性别和种族的88百分位）。
精准锚定：风险评估锁定“高危靶心”
患者诊断为CKM 3期，依据是存在亚临床心血管疾病（CAC>0）、未控制的代谢异常（HbA1c 9.2%，肥胖）及CKD G3aA2期。PREVENT评分显示其10年总CVD风险21%，ASCVD风险12%，心衰风险15%；30年总CVD风险高达49%。
值得注意的是，UACR 80 mg/g是独立的心血管和肾脏风险标志物，但其检测率在临床实践中显著不足。CAC评分50提示冠状动脉粥样硬化负荷处于同龄人群的高百分位，进一步支持强化风险干预的必要性。
主动出击：构筑心肾联合“防线”
CKM 3期的治疗需兼顾代谢控制、肾脏保护和心血管风险降低：
1. 血糖管理：优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），这类药物已被证实可同时改善肥胖、糖尿病及心肾结局。对于eGFR>20 ml/（min·1.73m2）的CKD患者，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可作为联合用药，提供额外的肾脏和心血管保护。若GLP-1RA不可及，二甲双胍（最大剂量2000 mg/d）可作为替代，但需注意其心血管保护证据弱于前者。
2. 肾脏保护：继续使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），目标UACR<30 mg/g。避免使用肾毒性药物，定期监测eGFR和电解质。
3. 血脂管理：基于患者的ASCVD中危风险（10年12%）和亚临床动脉粥样硬化证据，应启动中-高强度他汀治疗，目标LDL-C降低≥50%。
病例2：
心梗叠加心衰，如何打出“王炸”组合拳？
病例概述：心血管事件后的“连锁反应”
患者男性，68岁，因进行性呼吸困难就诊。既往有高血压、高脂血症、肥胖（BMI 32 kg/m2）、糖尿病（3个月前HbA1c 7.3%）、20年吸烟史（5年前戒烟）、CKD 3A期，7个月前因急性心肌梗死接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）——冠状动脉左前降支植入2枚药物洗脱支架。长期用药包括美托洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷和二甲双胍。
体格检查：心率112次/分，血压126/78 mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度87%。心血管检查：心律绝对不齐，S3奔马律，颈静脉压13 cmH2O，双肺中野湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：NT-proBNP 13 909 pg/ml，高敏肌钙蛋白<5 ng/L，肌酐 150.3 μmol/L（1.7 mg/dl），eGFR 43 ml/（min·1.73m2），LDL-C 2.20 mmol/L（85 mg/dl）。超声心动图：左心室射血分数（LVEF）35%~40%。诊断为急性失代偿性心衰和心房颤动，予利尿、启动射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）四联疗法（沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、美托洛尔）及阿哌沙班抗凝后病情稳定。
纲举目张：风险评估锁定“残余风险”
患者符合CKM 4期诊断：显性CVD（陈旧性心梗、新发心衰、心房颤动）、代谢风险因素（高血压、糖尿病、肥胖）及CKD 3a期。其管理目标是通过综合干预，降低再发心血管事件风险，延缓CKD进展，并改善生活质量。
值得注意的是，患者的LDL-C虽已达85 mg/dl，但考虑其极高危CHD（心梗史、糖尿病、CKD、心衰、年龄≥65岁），仍需进一步强化降脂。此外，肥胖和睡眠呼吸暂停可能加剧心房颤动，需针对性干预。
协同破局：多维干预的“最优解”
CKM 4期的治疗需多系统协同，重点包括：
1. 多学科协作：需心内科、肾内科、内分泌科和全科医生等共同参与，优化药物治疗（如避免药物相互作用），监测肾功能和不良反应，并提供社会支持。
2. 心衰管理：在现有三联疗法基础上，优先添加SGLT2i，以降低心衰再住院和心血管死亡风险。若对螺内酯不耐受，可换用依普利酮。
3. 血脂管理：在他汀基础上添加依折麦布，进一步降低LDL-C至<70 mg/dl。
4. 糖尿病管理：SGLT2i可同时改善心衰和CKD，应作为首选。GLP-1RA可考虑用于减重和心血管风险降低，但SELECT试验提示其在近期（60天内）急性心血管事件患者中证据不足。2023 ESC糖尿病合并CVD指南推荐，对于高风险患者可联合使用SGLT2i和GLP-1RA。
5. 心房颤动管理：除抗凝外，需通过减重、运动和睡眠呼吸暂停治疗（如存在）控制危险因素，以减少房颤负荷。
对于本例患者，联合用药可能带来协同获益：SGLT2i主要改善心衰和CKD，GLP-1RA则有助于减重和血糖控制。SELECT研究显示，即使无糖尿病，GLP-1RA也可降低超重/肥胖合并CVD患者的心血管事件风险。但需注意：①患者近期（7个月前）有心肌梗死史，需谨慎评估GLP-1RA启动时机；②联合用药可能增加胃肠道不良反应。建议在病情稳定后，优先确保SGLT2i使用，再根据血糖、体重和耐受性决定是否添加GLP-1RA。
互动讨论：临床实践中，SGLT2i与GLP-1RA联合使用的获益与风险？
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结语
CKM 3~4期患者的管理需要多学科团队协作，以PREVENT风险评分为指导，结合SGLT2i、GLP-1RA等新型药物，实现心、肾、代谢的综合保护。临床实践中需平衡治疗强度与安全性，重视患者依从性和社会决定因素的影响。未来，随着更多联合治疗证据的积累，CKM综合征的管理将更加精准和个体化，为改善患者预后提供新的希望。
参考文献：
1. Javaid A, et al. Am J Med Open. 2025;13:100089.
2.Ndumele CE, et al. Circulation 2023;148(20):1606–1635.
3. Khan SS, et al. Circulation 2023;148(24):1982–2004.
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