在心血管疾病防控领域，2型糖尿病患者始终是需要特别关注的群体。这类人群发生冠心病和脑卒中的风险比非糖尿病患者高出2～4倍。这种巨大风险差异的背后，糖尿病患者血脂的“质”与“量”的双重异常发挥着关键作用。研究显示，约72%～85%的2型患者存在血脂谱异常，其表现主要可概括为三个方面^[1]：

• 甘油三酯轻中度升高：胰岛素抵抗导致肝脏合成极低密度脂蛋白增多，同时脂蛋白脂酶活性降低，使得富含甘油三酯的脂蛋白在血液中累积。

  
  

• 低密度脂蛋白颗粒结构改变：糖尿病患者的总LDL-C水平可能与常人相当，但其中小而密LDL颗粒比例明显增加。这类颗粒体积小、抗氧化能力弱、在血管壁停留时间长，具有更强的致动脉粥样硬化能力。

  
  

• 高密度脂蛋白功能受损：糖尿病患者除外HDL-C的水平降低，其抗炎、抗氧化和胆固醇逆转运的功能也显著减退，使其心血管保护作用大打折扣。

这些特征性的血脂改变意味着：即使LDL-C水平得到有效控制，糖尿病患者的动脉粥样硬化风险仍显著升高。因此，仅关注血脂数值的传统评估方法已显不足，必须同时关注血脂成分和功能的变化，从而实现更全面、更精准的心血管风险控制。这种认识正在推动糖尿病心血管风险管理从单一指标控制向多维度综合干预的范式转变。

令人鼓舞的是，随着临床循证医学证据的不断累积，降脂治疗在糖尿病患者中显示出尤为显著的心血管保护作用。多项里程碑研究表明，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者不仅能从降脂治疗中获得显著获益，其相对风险降低程度甚至可能更为突出。

多项经典研究已明确证实糖尿病患者是他汀治疗的重要获益人群。HPS研究表明，在基线平均LDL-C仅为3.23 mmol/L的糖尿病患者中，辛伐他汀治疗仍能使主要血管事件风险显著降低33%。更值得关注的是，该研究中约有40%的患者基线LDL-C水平已低于3.0 mmol/L，这批患者在辛伐他汀治疗后也能降低27%的心血管事件风险。表明即使是在LDL-C水平相对较低的糖尿病患者中，他汀治疗依然能带来明确获益^[2]。

CARDS研究进一步推进了这一认识，该研究专门针对无心血管病史但至少有一项其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，结果显示，阿托伐他汀10 mg/d治疗使主要心血管事件显著减少37%，卒中风险更降低达48%^[3]。这一研究的重要意义在于，它证实了即使在LDL-C水平不高（研究中位LDL-C仅为3.1 mmol/L）的糖尿病患者中，他汀治疗仍能带来显著的临床获益，为糖尿病患者的一级预防提供了有力证据。

随着治疗理念的进步，联合降脂策略在糖尿病患者中显示出更大的治疗潜力。

IMPROVE-IT研究的糖尿病亚组分析发现，在辛伐他汀基础上联合依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）可使糖尿病患者心血管事件的绝对风险降幅显著高于非糖尿病患者，主要终点相对风险降低达14%，且这种获益在长期随访中持续存在^[4]。

FOURIER研究中糖尿病患者占总人群的40%，结果显示，他汀类联合依洛尤单抗（PCSK9抑制剂） 治疗使糖尿病患者的主要心血管事件风险降低16%，这一获益与非糖尿病患者相当，考虑到糖尿病患者本身事件率更高，其绝对获益更为显著^[5]。而ODYSSEY OUTCOMES研究中糖尿病患者占比28.8%，糖尿病前期患者更是高达43.6%，该研究显示他汀类联合阿利西尤单抗治疗使糖尿病患者的全因死亡风险显著降低，再次证实了强效降脂在糖尿病高危人群中的价值^[6]。

循证医学数据清晰地告诉我们，糖尿病患者不仅是心血管疾病的高危人群，也是降脂治疗的高度敏感人群。他们往往需要更严格的LDL-C目标值（通常建议<1.8 mmol/L，甚至<1.4 mmol/L）和更积极的联合治疗方案，以最大程度地降低心血管残余风险。

即使在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到目标水平后，糖尿病患者仍然面临显著的心血管残余风险，其中甘油三酯（TG）升高和残粒胆固醇积累是主要的驱动因素。然而，针对这些残余风险的治疗策略仍面临多重挑战，现有的干预手段呈现出明显的局限性。

在针对高甘油三酯血症的传统治疗中，贝特类药物虽然能够有效降低TG水平，但其对心血管结局的改善作用并不明确。ACCORD研究的血脂分支显示，在已接受他汀治疗的糖尿病患者中，加用非诺贝特未能显著降低主要心血管事件^[7]。更近期的PROMINENT研究进一步揭示了这一困境：新型选择性PPARα激动剂Pemafibrate虽能显著降低TG和极低密度脂蛋白，但同时升高了LDL-C和载脂蛋白B水平，最终未能转化为心血管获益^[8]。这一现象表明，单纯的TG降低可能不足以改善临床预后，特别是当治疗同时导致其他致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒增加时。

与此形成对比的是，二十碳五烯酸乙酯（IPE）在REDUCE-IT研究中展现了不同的作用机制和临床效益。该研究显示，IPE治疗组的主要心血管复合终点相对风险降低了25%^[9]。深入分析发现，血浆二十碳五烯酸（EPA）水平与临床获益密切相关——随着EPA水平的升高，事件风险呈现梯度下降，最高三分位数患者的相对风险降低达到37%。这一发现提示，IPE的心血管保护作用可能不仅源于TG的适度降低（研究中TG仅平均降低19.7%），更与其抗炎、稳定斑块等多重机制相关。

这些研究结果共同表明，对于糖尿病患者的残余心血管风险管理，可能需要超越传统的单纯降脂思路，转向更全面的血管保护策略。理想的干预措施应不仅能改善血脂谱的数量指标，更能从质量上优化脂蛋白功能，并发挥抗炎、抗氧化等多重保护作用。未来研究应继续探索能够真正转化为临床获益的综合管理策略，为糖尿病患者提供更有效的心血管保护。

基于现有循证证据，糖尿病患者的降脂管理已形成一套精准化、分层化的临床策略体系，其核心在于识别这一人群的特殊风险并实施更严格的干预^[10]。

糖尿病患者应追求更低的LDL-C目标。根据最新共识，对于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或多种危险因素者，LDL-C目标建议控制在<1.8 mmol/L甚至<1.4 mmol/L，显著低于普通人群。

当他汀单药治疗无法使LDL-C达标时，应及时联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。研究显示，早期联合治疗可进一步降低糖尿病患者的心血管事件风险，尤其适用于极高危人群。

在LDL-C达标基础上，若仍存在甘油三酯轻中度升高，而且是心血管风险高危及以上患者，可考虑联合二十碳五烯酸乙酯（IPE）。这类药物不仅调节血脂谱，还可能通过抗炎、抗氧化等多重机制带来额外心血管获益。

总之，目前国内外各大血脂管理指南均将糖尿病患者列为心血管高危及以上人群，推荐强化降脂方案。2024年发布的《糖尿病、心肾和代谢疾病管理的多学科实践建议》进一步构建了涵盖风险评估、目标设定、药物选择和长期随访的完整管理路径，标志着糖尿病心血管风险管理进入精准化、全程化的新阶段。

糖尿病患者的血脂管理已迈入一个从指标控制到功能改善、从单一干预到综合管理的深刻转型期。证据表明，这一特殊人群的血脂异常不仅在于“量”的增加，更在于“质”的改变——小而密LDL颗粒、功能受损的HDL、以及富含甘油三酯的脂蛋白残粒，共同构成了其独特且更高的心血管残余风险。临床实践正朝着更严格的目标、更早的联合和更主动的残余风险管理方向演进。从中国血脂管理指南到国际共识，强化治疗已成为糖尿病心血管防护的核心策略。未来的管理将更加个体化、系统化，结合患者的血脂表型、并发症及治疗反应，实现从“一刀切”到“量体裁衣”的跨越。

专家简介

专家简介

高莹

中国医学科学院阜外医院副主任医师

• 临床医学博士

• 硕士研究生导师

• 主要研究方向是高脂血症及动脉粥样硬化疾病

• 《欧洲心脏杂志中文版》和《临床内科杂志》编委

• 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员

• 北京医学会心血管分会心血管代谢分会委员

• 北京整合医学会心血管代谢分会委员

• 北京药理学会心血管血管药理学专业委员会

• 独立承担和参与多项国家级和院级科研项目

• 发表血脂相关SCI以及核心期刊文章多篇