患者男性，30岁，因“体重下降3周余，伴口干、多饮、多尿3日”入院。

患者无明显诱因于2023年7月初开始出现体重下降（3周内体重下降2.5 kg），于2023年7月30日开始出现明显口干，饮用大量含糖饮料（>3000 ml/d），尿量明显增多（白天：20余次/日，夜间：10余次/夜），伴胸闷不适、胃纳差、乏力、口齿不清，体重快速下降。2023年8月2日至我院急诊就诊，测血压109/69 mmHg，心率120 bpm，氧饱和度99%，血糖88 mmol/L，血酮（+），血气分析pH 7.29，氧分压11.61 kPa，二氧化碳分压4.12 kPa，血钾6.2 mmol/L，血钠140 mmol/L，肌酐173 μmol/L，肌酸激酶7186 U/L，肌红蛋白>3000.00 ng/ml。诊断：糖尿病酮症酸中毒，横纹肌溶解。予补液扩容、静脉胰岛素降糖等治疗后，血糖降至18.6 mmol/L，酮体（1+），血钾3.4 mmol/L，CK 5663 U/L。转入内分泌病房进一步诊治。患者自患病以来精神萎靡，纳差，睡眠减少，体重共下降10 kg。

患者足月顺产，出生诊断为唐氏综合征。自幼弱视。2015年诊断为肠粘连，具体情况不详，未手术；2018年曾患腮腺炎；否认高血压、先天性心脏病、听力下降、甲状腺相关疾病、血液病等其他疾病病史。外婆患糖尿病，具体不详。否认其他家族遗传病史，否认家族肿瘤史。

体温36.5℃，脉搏109次/分，呼吸15次/分，血压111/85 mmHg，身高167 cm，体重75 kg，BMI 26.89kg/m²。唐氏面容：头小而圆，眼距宽、眼裂小、眼角上斜、有内眦赘皮，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄，无伸舌、流涎。神志清楚，可完成简单的对答，双腮腺区无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，胸背部散在色素沉着，腹部数条萎缩纹，一足有灰指甲。心肺体征阴性，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

血钾4.1 mmol/L，血钠152 mmol/L，AST 99 U/L，ALT 75 U/L，GGT 89 U/L，碱性磷酸酶114 U/L，结合胆红素0 μmol/L，非结合胆红素17.4 μmol/L，总蛋白68 g/L，球蛋白28 g/L，白蛋白38 g/L；肌酐132 μmol/L，尿素氮10.6 mmol/L，尿酸0.858 mmol/L，CK 5298 U/L，乳酸脱氢酶210 U/L，CHO 5.16 mmol/L，LDL 3.95 mmol/L，HDL 0.66 mmol/L，TG 2.64 mmol/L。HbA_1c 12.2%。空腹胰岛素9.0 mU/L，C肽2.19 μg/L；餐后胰岛素34.1 mU/L，C肽5.57 μg/L。胰岛素抗体GADA>2000 IU/ml，IAA（+），ICA（-）。风湿免疫疾病相关自身抗体指标（类风湿、红斑狼疮、血管炎相关等）：阴性。皮质醇（8am）16.24 μg/dl。LH 10.91 IU/L，FSH 12.44 IU/L，PRL 20.42 ng/ml，脱氢异雄酮5.17 μmol/L，睾酮8.10 nmol/L，E₂ 98.4 pmol/L，孕酮0.3 nmol/L。TSH 18.90 mIU/L，T₄ 67.4 nmol/L，T₃ 1.34 nmol/L，FT₄ 12.90 pmol/L，FT₃ 4.07 pmol/L，甲状腺球蛋白<0.04 ng/ml，甲状腺过氧化物酶抗体9.8 U/ml，甲状腺球蛋白抗体1706.0 U/ml，促甲状腺素受体抗体0.85 IU/L。

急诊CT（肺部、腹部、头颅）：两肺纹理增多；肝脏密度不均匀减低，肝左叶片状低密度影，考虑不均匀脂肪肝；必要时行增强CT检查以除外占位性病变，胰腺脂肪浸润。头颅未见明显异常。腹部超声：脂肪肝；胆囊结石；甲状腺、肾脏无异常，双下肢血流通畅。眼科：眼底照相示右眼颞上方周边散在硬性渗出，双眼屈光不正。心脏超声：轻度二尖瓣反流；左心收缩功能正常，左心舒张功能轻度减退。颈部CT：左侧舌根后方见软组织稍增厚，附见胸段食管扩张。心电图：正常心电图。

临床诊断：1）糖尿病酮症酸中毒、特殊类型糖尿病；2）桥本甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退；3）唐氏综合征；4）高脂血症、脂肪肝、胆囊结石。

该患者鉴别诊断关键在于糖尿病分型。患者为唐氏综合征患者，糖尿病分型归为特殊类型糖尿病。查胰岛自身抗体阳性（GADA>2000.0 IU/ml），同时有桥本甲状腺炎、亚临床甲减（甲状腺球蛋白抗体1706.0 U/ml，TSH 18.90 mIU/L），存在胰岛和甲状腺的自身免疫性疾病，为唐氏综合征的特征。但患者有糖尿病家族史，发病前肥胖，酮症酸中毒情况下空腹C肽2.19 μg/L，餐后C肽5.57 μg/L，更符合2型糖尿病的病理生理。综合来看，提示胰岛功能处于以1型糖尿病免疫异常为主的早期，胰岛功能尚未被破坏，本次糖尿病酮症酸中毒的发生与大量饮用含糖饮料密切相关。待治疗后随访胰岛功能、胰岛自身抗体和用药情况再行判断和调整。

入院后按酮症酸中毒进行积极补液扩容、静脉注射胰岛素等治疗，酮症酸中毒纠正、肾功能和肌酶恢复正常，血糖好转后改三餐前短效和睡前长效胰岛素皮下注射治疗，再加用二甲双胍。根据血糖监测结果逐步停用餐前胰岛素，加用阿卡波糖。

出院时治疗方案如下：

（1）特殊类型糖尿病：饮食运动治疗控制体重；予甘精胰岛素12 U qn，阿卡波糖片100 mg tid，二甲双胍片500 mg tid；自我监测血糖，内分泌科随访糖化血红蛋白和胰岛功能。

（2）桥本甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退：予左甲状腺素钠片25 μg qd，随诊复查甲状腺功能。

唐氏综合征（DS）是新生儿最常见的染色体异常突变，95%的唐氏综合征原因为21三体（47，+21），其余为染色体易位或嵌顿引起。有特征性外观畸形和不同程度的认知障碍，以及其他系统或脏器不同比例的异常，其中内分泌异常主要为1型糖尿病和自身免疫性甲状腺功能疾病。随着妊娠早期联合筛查项目的实施，唐氏综合征患者出生率显著下降^[1]。

研究发现DS患者的1型糖尿病相关胰岛自身抗体阳性率显著高于普通人群，其患1型糖尿病风险显著增高。DS患者1型糖尿病确切患病率不详，不同研究报道介于0.34%~1.7%。其糖尿病发生年龄多早于一般的1型糖尿病患者，但胰岛素用药相对较少且血糖控制较好；常可伴有其他自身免疫性疾病如甲状腺炎和乳糜泻等。虽目前未见DS人群2型糖尿病发生率相关研究，小样本成人DS研究发现BMI>25 kg/m²比例>70%，可以推测DS人群同样有患2型糖尿病的风险，且可能高于普通人群^[2,3]。

该患者有2型糖尿病家族史，出生即被诊断为DS，平素肥胖。30岁出现糖尿病症状，不适当摄入大量含糖饮料后诱发酮症酸中毒，虽GADA阳性，但胰岛功能部分尚存。根据指南将唐氏综合征患者的糖尿病归类在特殊类型糖尿病，但从病因和病理生理学分析本次血糖显著升高的本质具有1型和2型糖尿病的混合因素。酮症酸中毒纠正后的血糖被快速良好控制，且胰岛素迅速减量。加强饮食、运动等生活方式治疗，监测血糖，调整降糖方案和随访胰岛功能和抗体变化，有助于动态了解患者的病理生理变化，制定最佳控糖方案。

除此之外，DS患者甲状腺疾病也高发，并随年龄增加而增加发病率，至45岁时，其甲状腺异常率可高达50%，包括先天性甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、自身免疫性甲状腺炎(如桥本甲状腺炎、Graves病或甲亢等)，且可能是一个动态的变化。美国儿科协会建议DS患者在出生时、出生6个月、1岁及以后每年筛查甲状腺功能。最常见的异常是TSH轻度升高（即亚临床甲减），单纯的轻度TSH升高是否需要左甲状腺素（LT）治疗尚有争议，但建议伴随自身免疫性甲状腺炎的亚临床甲减积极治疗^[4,5]。该患者本次住院首次筛查TSH 18.90 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体1706.0 U/ml，予以LT替代治疗。

除了甲状腺疾病和糖尿病，许多疾病在DS患者中的发病率高于普通人群，如先天性心脏病、肺动脉高压、吞咽困难、听力缺陷、神经发育障碍、血液和肿瘤性疾病、睡眠障碍、消化道疾病、免疫缺陷导致的感染等，部分疾病需要在出生时干预，更多的疾病需要终生监测，以早发现、早治疗、改善预后^[6]。

2型糖尿病患者可以因其他疾病或药物因素继发性加重。本病例为新诊断的糖尿病患者，虽然根据指南归为特殊类型，但其发生机制和分型是1型和2型的复合。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足依旧是病理生理变化及分型的核心，也是制定治疗方案的主要影响因素。