编者按：近日，由北京慢性病防治与健康教育研究会主办的第八届北京医院医联体内分泌代谢疑难病例MDT研讨会顺利召开，旨在推动内分泌代谢疾病诊疗的规范化与精准化进程。本次会议聚焦临床真实疑难病例，汇聚内分泌科、影像科、病理科、外科、营养科等多学科专家，以MDT机制为核心展开深入讨论与交流。
糖尿病及并发症治疗板块上，来自北京市东城区天坛社区卫生服务中心的徐彤桐主任分享了一例极具代表性的复杂糖尿病管理病例，引起与会专家广泛关注。该患者长期血糖控制不稳，表现为“过山车”式剧烈波动，同时合并心、肾、眼等多系统并发症，病情复杂、管理难度大，集中体现了社区糖尿病管理中常见的挑战。围绕该病例，与会专家从不同视角展开剖析，重点探讨了以下关键问题：如何精准识别血糖波动背后的多重原因？如何在兼顾患者肾功能、心血管风险及经济负担的前提下，制定安全、有效、可长期维持的治疗方案？MDT模式在此类患者管理中应发挥怎样的作用？
病史摘要
患者张先生（化名），68岁，糖尿病病史15年。因近3月患者时有心悸冷汗，伴双脚套袜样感受，监测血糖发现波动剧烈而就诊。
该患者长期使用预混胰岛素30R（早22U，晚18U）联合二甲双胍0.5 g bid治疗，血糖控制尚可，但近期血糖如“过山车”般波动，表现为血糖值在极高（>20 mmol/L）与极低（<3.5 mmol/L）之间频繁、剧烈地摇摆。低血糖事件多集中于夜间及清晨时段，因恐惧低血糖，患者常自行增加夜间进食，反而因此加剧血糖波动，陷入“低血糖-过度进食-高血糖”的恶性循环。
既往史
高血压病史10年，血压控制尚可；冠心病史5年，3年前因“急性非ST段抬高型心肌梗死”行PCI术，术后规律服药；慢性肾脏病（CKD）3期（eGFR 45 mL/min/1.73m2）病史2年。
个人社会心理因素
退休教师，与老伴同住，子女不在身边。经济状况一般，担心药费。对疾病有基本认知，但感到沮丧和恐惧，认为“病越治越重”，对频繁的低血糖感到无助。家庭支持尚可，但老伴对其复杂的用药方案不甚了解。
体格检查
生命体征:
BP 136/82 mmHg, P 78次/分， BMI 26.8 kg/m2， 腰围92 cm。
专科检查:
足部:双足皮肤干燥、皮温稍低,足背动脉搏动减弱。10 g尼龙丝检查:双足底感觉缺失。振动觉减退。无溃疡、胼胝；
眼底: 免散瞳照相提示非增殖期糖尿病视网膜病变（散在微血管瘤、点状出血）；
神经系统：四肢腱反射减弱。
辅助检查（1月内）:
血糖指标: HbA1c 8.5%；患者提供的血糖日记显示血糖极不平稳。
并发症相关:
肾脏：UACR 320 mg/g（半年前为150 mg/g），血肌酐 132 μmol/L， eGFR 42 mL/min/1.73m2；
血脂：LDL-C 3.2 mmol/L；
其他: 心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死改变。心脏超声：左室射血分数（LVEF）50%。
综合评估后，患者被明确诊断为合并多重并发症和合并症的复杂2型糖尿病，具体为：
1. 2型糖尿病伴多重并发症：血糖控制不佳与频发低血糖、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病（G3bA3期）、非增殖期糖尿病视网膜病变；
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，心功能II级（NYHA分级）；
3. 高血压病2级（中危）；
4. 慢性肾脏病3期。
临床治疗面临的挑战
患者迫切需要强化血糖控制以延缓糖尿病并发症的进展，然而目前使用的降糖方案已引起频繁低血糖事件。由于其同时患有冠心病与慢性肾脏病，对低血糖的耐受性显著下降，传统强化胰岛素治疗在此类患者中风险极高。因此，如何在确保安全、避免低血糖的前提下实现有效控糖，成为当前临床决策的核心难点。
互动环节
面对这种复杂的“脆性”血糖状态和多重治疗矛盾，如果你是主管医生，会优先采取的下一步关键措施是什么？（单选）
A. 立即更换为胰岛素泵治疗，进行最严格的血糖控制。
B. 启动“七点法”血糖监测或动态血糖监测，首先摸清真实的血糖波动全貌。
C. 立即停用所有胰岛素，改为口服降糖药联合治疗。
D. 向患者强调血糖达标的重要性，要求其严格遵从现有饮食和用药方案。
治疗策略转向：从“强化降糖”到“精准破局”
通过对患者进行多点血糖监测，证实其存在严重的“苏木杰现象”——夜间无症状性低血糖导致次日清晨反跳性高血糖。
该现象在患者合并慢性肾病和使用预混胰岛素的背景下被显著放大：慢性肾病导致胰岛素及部分口服降糖药的代谢清除减慢，药物作用时间意外延长；预混人胰岛素方案灵活性差，难以匹配其不规律的进食模式。两者共同作用，极易导致夜间药物相对过量，从而引发低血糖，机体随后通过代偿机制导致清晨反跳性高血糖。
血糖剧烈波动给该患者带来多层面且相互交织的风险：
严重削弱了治疗的依从性与效果：患者因低血糖恐惧而产生的焦虑进食会进一步扰乱血糖，使治疗陷入“低血糖-恐惧-过度进食-高血糖-并发症风险”的生理与心理双重恶性循环；
低血糖可直接诱发心肌缺血、恶性心律失常甚至猝死，尤其在该患者合并冠心病、陈旧性心梗病史的基础上；
反复高血糖会持续加速其已显著恶化的糖尿病肾病和视网膜病变的进展。
基于以上认知，破解血糖控制难题的关键点逐渐清晰，不是强化降糖，而是在保证避免低血糖的前提下，通过精准监测，调整用药，近而打破这一恶性循环。
安全优先的个体化管理方案
面对这一复杂的治疗困境，临床团队确立了“安全第一、分步实施”的核心管理原则，将患者教育与目标共识作为所有干预的起点。
01
第一阶段：认知重构与目标对齐
血糖管理的第一步并非直接调整药物，而是进行认知干预。
首先，向患者及家属详细阐释了“苏木杰现象”的机制，使其理解夜间隐藏的低血糖正是导致清晨极高血糖的根源，从而解开了患者“为什么越打胰岛素血糖越高”的困惑。
基于这一共同认知，医患双方重新设定了治疗的优先次序：一致同意将现阶段的首要目标从控制高血糖，转变为 消除低血糖，以实现血糖平稳 。为此，可以暂时接受一个较宽松的血糖控制目标。
这一步骤旨在建立信任、消除恐惧，并为后续所有治疗调整奠定坚实的基础。
02
第二阶段：精准监测与方案简化
在达成核心共识后，执行层面分步展开：
监测先行：立即启用多点血糖监测以绘制真实的血糖波动全貌，为精准调整提供客观依据。
方案简化与优化：
1.将预混人胰岛素改成低血糖风险更低的基础胰岛素，谨慎设置起始剂量为原先胰岛素总剂量的一半以避免低血糖。
2.谨慎评估患者的肾功能状况（eGFR 42 mL/min/1.73m2）后，根据《二甲双胍临床应用专家共识(2023 年版)》建议[1]，决定保留具有心血管保护作用且低血糖风险极低的二甲双胍，但维持小剂量（0.5g，每日两次）。
3.加用具有明确心肾保护作用的SGLT2抑制剂，从最低剂量开始使用。
4.加强肾脏功能监测，及时调整药物。
03
第三阶段：启动了一个以社区为基础、多学科协作的全程管理体系
一、纵向协同与专业互补
将患者转诊至上级医院内分泌科，旨在汇集更专业的诊疗力量，共同敲定胰岛素剂量调整方案，并评估使用新型降糖药物（如GLP-1受体激动剂）的可行性，确保治疗方案的精准与前沿性。
二、横向整合与持续支持
社区层面构建了横向协作网络：
专业照护：由糖尿病管理护士进行每周一次的电话随访，核心是监测低血糖事件与用药安全，形成稳定的支持纽带。
行为重塑：与临床营养师合作，为患者制定定时定量的个体化饮食计划，特别纠正其因恐惧低血糖而导致的不规律加餐习惯。
并发症预防：进行现场演示，强化患者的每日足部自查与护理技能，以预防糖尿病足这一严重并发症。
心理赋能：安排患者加入“糖尿病同伴支持小组”，通过同伴教育减轻其疾病孤独感与焦虑，提升自我管理信心。
三、结构化随访与目标管理
在对该患者实施系统干预的过程中，构建并执行了一套结构化的阶梯式随访与管理方案：
短期调整阶段（1-2周）：以动态血糖监测数据为基础，对基础胰岛素等治疗方案进行精细化的剂量与时点调整，旨在快速平抑血糖的剧烈波动。
中期评估阶段（1个月）：重点复查尿白蛋白/肌酐比值、肾功能、血压等关键靶器官指标，系统评估降糖方案对肾脏等终末器官的初步保护效应与安全性。
长期总结阶段（3个月）：全面回顾管理成效，以糖化血红蛋白为核心评价指标，同时结合症状改善、低血糖事件发生频率及患者生活质量等维度，对治疗方案的有效性、安全性及可持续性进行系统性再评估。
简而言之，该管理体系的核心逻辑在于：将上级医院的精准诊断与方案制定，与社区医疗团队的持续、贴近患者的支持与执行进行有机整合。这不仅确保患者在就诊时获得科学、个体化的治疗处方，更能使其在熟悉的社区环境中获得长期、稳定、可及的全方位健康管理，最终切实实现安全平稳控糖、有效延缓并发症进展的核心治疗目标。
专家点评
北京市普仁医院马亚红教授：于复杂困境中彰显全科医学的核心价值
马亚红教授指出此病例之所以构成“疑难”，在于它集中体现了慢性病管理的典型困境：治疗目标相互冲突，病理机制与心理行为交织。患者既需强化降糖以延缓肾病进展，又因心肾基础疾病而极度无法耐受低血糖。
社区全科医生在此类复杂病例中的核心价值，恰恰在于破解这一困境。其核心价值体现在以下四个关键环节：
识别问题本质（老年糖尿病患者伴随动脉粥样硬化性心血管病及慢性肾脏疾病，以及苏木杰现象给患者带来极大的风险）；
将预混胰岛素转换为基础胰岛素治疗，打破患者“低血糖-过度进食-高血糖”的恶性循环；
启动安全的基础治疗，并充分考虑到了SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂的心肾保护作用；
通过有效转诊和团队协作，为患者制定在社区可长期执行的、以安全为核心的管理方案。
该复杂案例充分证实了，在分级诊疗体系中，社区全科医生在首诊识别、全程管理和多团队协调的独特核心价值，能够帮助患者在“家门口”实现复杂病情的有效控制，真正践行“以患者为中心”的现代医疗理念。
马亚红教授还强调了精准诊断与分型是制定有效治疗方案的根本前提，建议患者需要进一步排除成人隐匿性自身免疫糖尿病的可能；同时需评估C肽水平，以准确判断其胰岛功能储备状况。在此基础上，应重新审视胰岛素治疗的必要性——临床实践表明，许多类似患者在经过短期胰岛素强化治疗并明确分型为2型糖尿病后，完全可能通过口服降糖药物（如二甲双胍、SGLT2抑制剂等）、及非胰岛素类注射剂GLP-1受体激动剂实现血糖的长期平稳控制，从而避免不必要的长期胰岛素治疗。
北京东城区第一人医院内分泌科王华主任：精细化管理是复杂糖尿病治疗的关键
王华主任认为该病例在内分泌科极具代表性，患者同时存在血糖控制极差、大血管与微血管并发症（如视网膜病变、肾脏病变及心脏介入术后状态）的复杂情况。针对此类患者，治疗需遵循两大核心原则：一是优先控制血糖并严防低血糖，避免诱发心血管事件；二是全面兼顾心、肾及其他靶器官的保护，体现治疗的前瞻性。
在具体治疗策略上，王华主任提出了多项细化建议：
在肾脏保护方面，强调需足量使用ARB/ACEI类药物以最大程度降低尿蛋白、延缓肾功能进展，并可考虑联用非奈利酮以进一步强化心肾保护；
在后续治疗评估中，应关注GLP-1受体激动剂的应用可能，尤其重视其在心血管与代谢方面的综合获益，同时需进一步规范血脂管理以实现严格达标；
在胰岛素方案调整上，指出初始基础胰岛素20单位/日的剂量可能偏大，强调在缺乏基础胰岛素分泌功能评估的情况下，起始剂量应更趋保守与个体化，以规避低血糖及血糖波动的风险。
王华主任总体认为该病例的治疗方向正确，体现了综合管理的临床思路，同时建议在后续管理中进一步细化治疗方案，尤其应重视剂量调整的审慎性、心肾保护的强化推进以及新型药物的合理整合与应用。总结而言，对于此类复杂糖尿病患者，必须在现有诊疗基础上，进一步贯彻精细化、个体化的管理策略，始终将治疗安全性置于首位，追求器官保护的最大化，并科学整合新型治疗手段，方能实现长期、平稳、全面的疾病管理。
结语
本病例的研讨具有多维度的重要意义。它不仅为基层医务人员处理血糖波动剧烈、多并发症共存的复杂糖尿病管理场景，提供了系统性的临床诊疗思路与决策路径，更在实践中深刻揭示了在社区医疗场景中，构建并实施多学科协作机制、落实分级诊疗制度、推行全周期健康管理的必要性与可行性。该病例生动展示了社区糖尿病规范化管理的实践模式，进一步彰显了以患者整体健康为核心、以整合型医疗服务为导向的现代医疗理念在提升基层慢性病管理水平中的关键价值。
徐彤桐
天坛社区卫生服务中心 全科主任
中国老年保健协会委员
北京高血压防治协会委员
北京中西医结合学会第一届肥胖与代谢病专业委员会青年委员
北京整合医学学会血管保肢学会第一届委员
中国中医药研究促进会青年医师分会
北京市十百千人才
2018年开始从事社区全科工作，擅长社区常见病、老年病、高血压的诊治。
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