编者按：心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）与代谢性疾病三者密切关联，共同构成了重大的公共卫生挑战。如何从纷繁复杂的临床表现中洞悉其共同的病理核心，并实施精准的综合管理？2025年11月28~30日，中国（广西）-东盟心血管学术会议在南宁顺利举办，在心肾代谢多学科分论坛上，广东省人民医院梁馨苓教授以其深邃的洞见，发表了题为“心肾代谢综合症的新范式”的精彩报告，从肾脏病学视角出发，系统阐述了心肾代谢综合征（CKM）的流行病学、病理生理机制以及最新的防治策略，并分享了其团队在急性肾损伤（AKI）脂质代谢领域的创新研究。

2023年美国心脏协会（AHA）首次正式提出心肾代谢综合征（CKM）概念后^[1]，这一整合医学的全新范式随即成为全球医学领域的关注热点。CKM并非独立的单一疾病，而是由代谢相关疾病、CKD与CVD三者通过双向作用、相互促进形成的系统性健康异常状态，脂肪组织的过度蓄积或功能异常是其核心触发因素。

图1.CKM是心血管、肾脏、代谢疾病相互作用的健康障碍

国内流行病学数据直观呈现了CKM的临床挑战：我国60岁以上人群中，近半数存在CKM相关风险因素，且随着CKM从0期（无风险因素）到4期（已发生临床心血管疾病）的病情进展，患者的全因死亡与心血管死亡风险呈显著上升趋势，其中CKM 4期患者的全因死亡风险可达13.5%^[2]。也正是基于这一现状，AHA提出的CKM分期管理模型，为疾病的早期识别、风险分层以及精准干预提供了明确的实施路径。

2025年，世界卫生组织（WHO）已将肾脏疾病列为全球重点防控的重大非传染性疾病之一。当前，绝大多数CKD患者已处于CKM 2期及以上阶段；即便属于低危的CKD患者，也常合并高脂血症、高血压、糖尿病等代谢高危因素，多处于CKM 1~2期。因此，CKD患者的管理不能仅聚焦于肾病本身的治疗，更需重视代谢性疾病与心血管事件的综合防治。

中国肾脏病网络（CK-NET）的最新数据显示，糖尿病肾病与高血压肾病已成为我国CKD的前两大主要病因。同时，CKD与糖尿病均会显著提升心血管事件（如冠心病、心力衰竭、卒中）的发生风险——这一关联也进一步印证了心脏、肾脏与代谢系统之间的紧密联系^[3]。

脂肪组织过量堆积或功能紊乱，是CKM的触发因素^[4]。脂质代谢异常不仅会直接诱发糖尿病等代谢性疾病，以及心脏、肾脏等靶器官损伤，还能通过诱导炎症反应、胰岛素抵抗、血管功能障碍、氧化应激等途径，推动CVD、CKD、糖尿病等疾病的发生与进展。临床研究显示，即便是处于正常参考范围内的甘油三酯（TG），其水平升高也与新发蛋白尿、冠脉钙化进展的风险显著相关^[5]；另有研究发现，青少年1型糖尿病患者的极低密度脂蛋白-甘油三酯（VLDL-TG）水平，与肾小球内高压呈正相关，这意味着血脂异常可直接参与肾脏损伤的早期进程^[6]。

病理学证据则更直观：糖尿病肾病（DN）患者的肾组织活检结果显示，其肾小球系膜细胞与肾小管上皮细胞均存在明显脂滴沉积；基因分析进一步证实，相较于健康人群，DN患者肾组织中负责甘油三酯、胆固醇摄取与合成的基因表达显著上调，而参与脂质降解、外排的基因表达则呈下调趋势——这说明肾脏脂质沉积并非被动累积，而是一个“主动”蓄积的过程^[7]。

脂质代谢紊乱对肾脏造成损伤的三条核心分子通路如下：游离脂肪酸（FFA）的蓄积导致线粒体功能障碍；TG的蓄积激活固有免疫系统；胆固醇的蓄积则促进肾组织纤维化（图2）。这三条通路并非孤立存在，而是通过复杂的信号串扰相互交织，共同构成了脂毒性驱动肾脏损伤进展的分子网络。对这些机制的深入理解，为开发CKM的早期预警生物标志物和精准靶向治疗提供了坚实的理论基础。

图2.肾脏脂质蓄积通过多种机制促进肾脏损伤

尽管脂质代谢异常在CKM中的核心致病地位已得到明确，但现有降脂方案在肾脏保护维度的临床获益尚未达预期。一项大样本荟萃分析显示：他汀类药物虽能有效降低CKD患者的心血管事件风险，却无法显著延缓终末期肾病（ESRD）的进展[8]；贝特类药物虽可减少蛋白尿，但可能伴随血肌酐升高与估算肾小球滤过率（eGFR）下降，其对肾脏的长期净获益仍需进一步验证^[9]。

基于此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对降脂治疗的推荐，核心依据是其心血管获益，目前尚无直接通过调控血脂来延缓CKD进展的充足证据——这一局限的根源在于“单纯降低外周血脂水平，并不等同于改善肾脏局部的脂质沉积”。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型药物，为心肾代谢相关疾病的管理提供了创新性策略。其中，SGLT-2i可降低心血管与肾脏终点事件风险，其机制之一是通过促进肾小管脂肪酸氧化，改善肾脏局部脂质代谢；GLP-1RA也已被证实具有心血管及肾脏保护效应，推测其作用与介导细胞内胆固醇外流、促进脂肪酸氧化相关。

KDIGO指南对SGLT-2i的使用给出了明确推荐：对于eGFR≥20 ml/min/1.73㎡的糖尿病合并CKD患者、eGFR≥20 ml/min/1.73㎡且尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥200 mg/g的成年CKD患者，以及合并心力衰竭的成年CKD患者（无论尿蛋白水平），均推荐使用该类药物；同时建议eGFR处于20~45 ml/min/1.73㎡且尿ACR＜200  mg/g的CKD患者应用SGLT-2i。而对于2型糖尿病合并CKD的成年患者，若使用二甲双胍联合SGLT-2i后血糖仍未达标，或无法耐受/使用上述药物，则推荐选用长效GLP-1RA^[10]。

梁馨苓教授团队将研究方向延伸至急性肾损伤（AKI）——AKI是CKD的上游病因之一。其研究表明，在AKI发生及向CKD转归的全过程中，肾脏均存在显著的脂质代谢改变：AKI急性期以甘油三酯、脂肪酰类物质蓄积为核心特征，而在向CKD进展的阶段，甘油磷脂与鞘脂的代谢异常更为突出。

肾小管上皮细胞的能量供给高度依赖脂肪酸氧化。在AKI状态下，细胞会发生“代谢重编程”，能量代谢途径转向无氧糖酵解，进而引发能量供应衰竭，加剧细胞损伤^[11,12]。PGC1-α作为肾小管上皮细胞调控能量代谢的关键转录辅因子^[13]，在AKI时其表达水平显著下调，直接导致细胞内脂滴蓄积^[14]；进一步机制研究发现，AKI状态下叉头框转录蛋白O1（FOxO1）的表达量降低、入核减少，而这一变化正是通过转录调控PGC1-α实现的。由此推测，增强FOXO1的功能可能是上调PGC1-α、改善AKI损伤的有效靶点及潜在策略。此外，该团队还关注到AKI时肾组织内甘油三酯的蓄积现象，并筛选出LRP1等可能参与调控甘油三酯蓄积的关键蛋白^[15]。

CKM概念的提出源于心脏、肾脏与代谢疾病之间的紧密关联。目前，这一综合征在中国成人中十分普遍，且会显著增加死亡风险——尤其需要重视的是，绝大多数CKD患者，已处于CKM 2期及以上阶段。脂肪组织过多或功能障碍是CKM的核心触发因素，而肾脏脂质蓄积并非被动沉积、而是“主动”过程；现有血脂干预虽能减少心血管事件，却无法延缓CKD进展。值得关注的是，SGLT-2i与GLP-1RA可同时降低心血管风险、延缓CKD进展，其关键机制之一正是减少肾脏脂质沉积。此外，脂质还通过影响能量代谢、干扰信号传导的双重路径参与AKI的发生发展，针对这一脂质异常机制的干预，也有望成为AKI防治的新策略。

专家简介

梁馨苓

肾内科教授

医学博士、一级主任医师、教授、博士生导师

国家卫健委肾脏病透析质控专家委员会委员

中华医学会肾脏病学分会第十一届  委员

中国医师协会肾脏内科医师分会  常委

中关村肾脏病创新联盟CKM共管专委会主任委员

广东省医学会肾脏病学分会  副主任委员

广东省医院协会肾脏病防治与血液净化中心管理专委会  主任委员

“百千万人才工程 ”国家级人选 ，获“有突出贡献中青年专家”荣誉称号、国务院政府特殊津贴专家、广东省医学领军人才；

主要研究领域为急性肾损伤、糖尿病肾病基础及临床研究。主持国家自然科学基金5项，发表SCI论文100余篇，获国家级专利4项，主编人卫专著《急性肾损伤》；主编人卫《内科学》思政案例库教材；