肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的常见并发症。数据显示，约80%的HFpEF患者超重或肥胖，同样有约80%的患者存在糖耐量异常。这些患者通常表现出更严重的心脏肥厚、更差的功能状态和更明显的血流动力学异常。然而，肥胖与胰岛素抵抗高度相关，使得二者的独立作用难以区分。

近日JACC杂志发表的一项基于PVDOMICS队列的研究^[1]，深入探讨了肥胖和胰岛素抵抗在HFpEF左心功能异常中的各自作用，为我们提供了全新的视角。

研究纳入了PVDOMICS中276名确诊HFpEF的患者，这些患者均接受了详细的肥胖指数（如体重指数[BMI]、生物电阻抗法测量的脂肪量、腰围等）和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估。

根据BMI（≥30 kg/m²为肥胖）和HOMA-IR（＞2.6为胰岛素抵抗）将患者分为四组：非肥胖无IR、非肥胖有IR、肥胖无IR和肥胖有IR。此外，还根据糖尿病诊断进行了分组分析。

评估指标还包括静息和运动时的肺毛细血管楔压（PCWP）、心脏重构、运动表现和生活质量（QOL）。研究结果在一个独立的HFpEF队列中进行了验证。

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肥胖的普遍性

研究发现，89%的HFpEF患者存在腰高比异常（＞0.5），但仅60%的患者BMI≥30 kg/m²。在BMI<30 kg/m²的患者中，仍有79%存在腰高比异常，这提示，在传统BMI定义的“非肥胖”患者中，体脂异常仍是一个重要问题。

图1. 肥胖和胰岛素抵抗在HFpEF中的作用

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肥胖与心脏重构

超声心动图和心脏磁共振成像（MRI）表明，肥胖（无论是否伴胰岛素抵抗）与更严重的双心室扩大和肥厚相关，而单纯胰岛素抵抗（无肥胖）与心肌重构无明显关联。

肥胖还与静息和运动PCWP显著升高相关（+4.4 mm Hg，95%CI +2.5~+6.4，P<0.0001）。即使调整HOMA-IR后，这种关联仍存在（+4.7 mm Hg，95%CI +2.7~+6.7，P<0.0001）。并且，更高的脂肪量、BMI和腰围均与静息和运动PCWP升高相关（P均<0.0009）。

相比之下，HOMA-IR与PCWP无关（+0.01 mm Hg，95%CI -0.13~+0.16，P=0.84）。

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功能状态与生活质量

肥胖患者在6分钟步行距离（6MWD）、峰值摄氧量（peak VO₂）和生活质量评分（SF-36生活质量调查表、明尼苏达心力衰竭生活质量量表）等方面表现更差（P<0.01）。肥胖指数（如身体圆度指数、腰围、腰高比）与这些功能指标显著相关，而HOMA-IR无此关联。

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肥胖指数的预测价值

BMI对6MWD（AUC 0.660）和peak VO₂（AUC 0.656）的预测能力优于HOMA-IR。腰高比和身体圆度指数在预测功能受损方面表现更佳（AUC均为0.704），提示这些指标可能更适合识别“低BMI”的肥胖相关HFpEF患者。

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验证队列结果

在独立验证队列（n=254）中，与无糖尿病患者相比，糖尿病患者通常伴有更高的BMI和体脂量，静息PCWP略高。但在调整BMI后，糖尿病与PCWP的关联不再显著（P>0.05）。

然而，即使调整空腹血糖或糖尿病状态后，BMI仍与PCWP显著相关（+0.19 mm Hg/kg/m²，95%CI +0.11~+0.27，P<0.0001）。这提示，糖尿病在HFpEF中的作用可能主要通过肥胖介导。

这项研究表明，肥胖是HFpEF心脏重构、血流动力学异常和功能受损的主要驱动因素，而非传统认为的胰岛素抵抗或糖尿病。以下几点对临床实践具有重要启示：

1. 重新认识HFpEF中的“肥胖”：近90%HFpEF患者的腰高比异常，即使在BMI<30 kg/m2的患者中，腰高比异常的比例也高达74%。这提示，传统的BMI标准可能低估了HFpEF患者的肥胖负担，腰高比等指标能更敏感地识别异常脂肪分布。

2. 治疗靶向的选择：研究支持以减重为目标的治疗策略（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂）治疗HFpEF。替尔泊肽等药物已显示可减轻肥胖相关HFpEF的循环容量负荷，且疗效与糖尿病状态无关。

3. HFpEF表型分类的优化：糖尿病和胰岛素抵抗在HFpEF中的可能更多是肥胖的伴随现象，而非独立致病因素。这挑战了单独针对糖尿病HFpEF表型分类的必要性。

本研究采用了多中心设计，结合全面的体脂和胰岛素抵抗评估，以及核心实验室解读的影像学和血流动力学数据，减少了变异性。并且，独立队列的验证增强了结果的可靠性。然而，由于研究为横断面分析，无法完全证明肥胖与HFpEF严重程度间的因果关系。另外，研究缺乏脂肪堆积的纵向数据，以及SGLT2抑制剂等药物的使用信息。此外，研究主要针对接受右心导管检查的HFpEF患者，可能不完全代表更广泛的HFpEF人群。

研究揭示了肥胖在HFpEF病理生理中的核心作用，提示体脂过多是心血管异常和功能受损的主要驱动因素，而胰岛素抵抗和糖尿病的贡献可能被高估。

未来，应进一步探索腰高比等简单指标在识别“低BMI”肥胖相关HFpEF中的应用，并验证代谢疗法在这些患者中的疗效。此外，针对脂肪堆积的时间进程和糖尿病持续时间对HFpEF影响的纵向研究，将有助于进一步明确因果关系。