从“糖尿病伴心血管疾病”到“心血管-肾脏-代谢综合征”

过去，糖尿病、心血管病、肾脏病被视为三个独立的疾病，分别由内分泌科、心内科和肾内科处理。随着对疾病认知的深入，人们逐渐认识到，它们并非彼此孤立，而是相互关联、逐渐进展，共同构成一个连续的疾病过程——CKM综合征。这一转变的意义在于：它不再把器官当作孤岛，而是把代谢、心血管和肾脏视为同一疾病过程的不同阶段。

证据回顾：GLP-1RA在不同表型中的表现

为了回答这个问题，Thomas博士系统梳理了GLP-1RA心血管结局的研究，按表型逐一审视证据的强度、终点类型和适用人群。以下六个表型，覆盖了心血管疾病的主要范畴。

动脉粥样硬化性心血管疾病+2型糖尿病

这是GLP-1RA证据最扎实的领域。多项心血管结局试验的汇总分析显示，GLP-1RA能显著降低主要不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、致死性或非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中。总体风险降幅在10%～20%之间（图1）。

图1. GLP-1RA心血管结局研究的mate分析结果

结论：强推荐，有明确证据支持GLP-1RA的使用获益。

肥胖+心血管疾病（无糖尿病）

SELECT试验纳入17 000例超重或肥胖并且已经患有心血管疾病，但无糖尿病患者，中位随访4年。研究结果显示：司美格鲁肽显著降低MACE，包括心血管死亡、心肌梗死和卒中。

结论：证据支持GLP-1RA使用。

肥胖相关HFpEF

迄今为止，有三项大型研究对观察了GLP-1RA对肥胖相关的射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）治疗的效果。

STEP-HFpEF：研究纳入500多例肥胖HFpEF患者（LVEF高于45%），无糖尿病。结果发现GLP-1RA治疗后，患者的生活质量显著提高，体重（52周）显著下降（图2）。

STEP-HFpEF糖尿病：与前者类似，但患者合并糖尿病，结果也相似。

SUMMIT：研究纳入700例肥胖HFpEF患者（LVEF超过50%），给予替尔泊肽治疗。研究发现，两年内主要复合终点（心血管死亡、心力衰竭恶化）显著降低。进一步分析，驱动这一获益的主要是心力衰竭恶化的减少，而心血管死亡率本身并未显著下降。

图2. STEP-HFpEF研究结果

结论：证据显示生活质量和体重获益明确，但硬终点证据仍不充分，需要更大规模的硬终点的试验。新指南给予2a/b1类推荐。

慢性肾脏病（包括糖尿病肾病）

这一领域的证据经历了从“信号”到“确证”的完整过程。

早期信号：LEADER和SUSTAIN的亚组分析显示，GLP-1RA的肾脏获益并非在所有患者中都出现——只有存在糖尿病肾病（GFR下降，或微量/大量白蛋白尿）的患者才显著获益。汇总所有心血管结局试验后，这一模式更加清晰：有大量白蛋白尿者显著获益，无大量白蛋白尿者则没有。这提示GLP-1RA的肾脏效应可能与GFR和白蛋白尿存在交互作用，但当时仍属假设生成。

确证试验：这一假设在FLOW试验中得到验证。FLOW专门针对糖尿病肾病患者——3500名eGFR降低合并白蛋白尿的患者，随机接受司美格鲁肽或安慰剂。结果显示，所有终点均显著降低：首次肾脏事件、eGFR斜率、MACE和全因死亡（图3）。

图3. FLOW研究的终点事件结果

结论：FLOW试验将早期信号转化为确证证据，其他试验的次要分析也支持这一方向。新指南给予1a类推荐。

外周动脉疾病

STRIDE试验纳入800例有症状的跛行患者，主要终点是最大步行距离——这是一个功能性终点，而非心血管死亡或心肌梗死这类硬终点。52周后，司美格鲁肽组的步行距离似乎有所改善。

结论：这是一个有趣的发现，提示GLP-1RA可能改善外周动脉疾病患者的功能状态。但功能性终点不能替代硬终点，未来需要专门的结局研究来验证。

证据缺口

目前，GLP-1RA仍有三个关键领域缺乏足够证据：

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：SELECT试验中纳入了1400多例HFrEF患者，虽然次要分析显示获益与总体人群一致。但目前仍缺乏专门针对HFrEF的GLP-1RA试验，目前不能据此作出推荐。

瘦型心血管疾病患者：现有证据主要来自肥胖或超重人群，瘦型患者是否同样获益，尚不清楚。

初级预防：目前证据集中在已确立心血管疾病或高风险人群，初级预防人群的数据不足，GLP-1RA在这一领域的价值仍待验证。

将上述证据汇总，Thomas博士的结论是：GLP-1不是心血管疾病的通用治疗，而是表型导向：

强推荐：2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病，以及肥胖合并心血管疾病（无糖尿病）。

部分适用：肥胖相关HFpEF（2a/b1类推荐）。

不适用或证据缺乏：外周动脉疾病、射血分数降低的心力衰竭、瘦型心血管疾病和初级预防。

GLP-1RA现已在多种CKM表型中展现出明确获益。但证据体系越丰富，越需要明确治疗边界。不同表型下证据强度差异显著：部分场景已获得强推荐，部分仅观察到潜在功能信号，还有不少领域仍存在证据空白。正是这种证据分层，催生了“表型导向”的治疗思路。只有依托表型精准分层，方能为患者提供个体化治疗。

参考文献：Thomas Kümler，GLP-1 agonists:the new standard for all cardiovascular patients 2026 ESC

本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。