导语：

一、理性看待eGFR变化：初期eGFR可能下降，非奈利酮持续使用提供长期肾脏保护

轻松应对，安全无虞！非奈利酮与SGLT2i同步起始，如何化解临床顾虑？

李海燕教授：

CONFIDENCE研究中，非奈利酮与SGLT2i同步起始联合治疗初期可见eGFR短期下降，后期逐渐回升并趋于稳定（图1）[2]。

图1. CONFIDENCE研究eGFR变化情况

治疗初期eGFR变化以及长期肾功能保护的潜在机制可以从三个方面理解：

首先，早期eGFR下降主要是血流动力学改变，而非结构性肾损伤。SGLT2i收缩入球小动脉，非奈利酮舒张出球小动脉，两者协同降低肾小球“三高”状态，此过程为功能性可逆调节，停药后可恢复。

其次，盐皮质激素受体（MR）在几乎所有肾细胞群中均有表达，非奈利酮的作用靶点分布广泛，能够直接发挥抗炎抗纤维化的作用，在病理生理层面延缓肾单位的结构性损害[3]。早期eGFR出现血流动力学变化，并不影响其远期的器官保护获益。

最后，FIDELITY研究事后分析显示，无论治疗早期eGFR如何变化，非奈利酮组的心肾复合事件风险均显著低于安慰剂组[4]。早期eGFR变化是药物起效过程中的生理性适应阶段，而非预后不良的指标。

综上，在同步起始联合治疗初期出现的eGFR短期下降，实质是两种药物协同优化肾小球血流动力学的表现，不影响长期的肾脏保护作用。

轻松应对，安全无虞！非奈利酮与SGLT2i同步起始，如何化解临床顾虑？

李海燕教授：

在临床实践中，我们应理性看待非奈利酮治疗初期可能出现的eGFR短期下降：

第一需要明确的是，使用RASi、SGT2i、MRA等药物在治疗初期常会出现eGFR下降，但这种下降通常是可逆的，主要由血流动力学改变所致。CONFIDENCE研究中所有治疗组在用药初期都出现了eGFR下降，但在停药30天后基本恢复至基线水平，且急性肾损伤发生率极低（<2%），说明eGFR下降并非肾实质性损伤，而是一种功能性改变[2]。

第二，不应因早期eGFR下降而轻易停药或减量。长期使用非奈利酮治疗T2DM相关CKD可显著降低UACR达33%，延缓eGFR下降，并带来远期肾脏获益[5]。

第三，应通过加强监测而非立刻停药。

非奈利酮基于eGFR变化的用药调整或可参考RASi/SGLT2i的管理路径（图2）：

在治疗最初4周内应密切监测eGFR和血钾

[6,7]

图2. 治疗早期eGFR下降的管理

第四，患者教育同样重要。应向患者解释早期eGFR下降是药物起效过程中的正常现象，避免因短期数值波动引发不必要的焦虑或治疗中断。

二、血钾安全性：非奈利酮与SGLT2i同步起始联合治疗，高钾血症风险低且可管理

轻松应对，安全无虞！非奈利酮与SGLT2i同步起始，如何化解临床顾虑？

请您分享CONFIDENCE研究中有关高钾血症的发生情况。

郑超教授：

图3. CONFIDENCE研究血钾结果

郑超教授：

临床实践中，管理患者的高钾血症风险，应采取基于循证医学的主动、分层策略。具体管理策略可分为四个层面：

起始前精准评估与风险分层：启动治疗前，应对患者进行高钾血症风险因素评估，包括基线血钾水平（血钾>5.0 mmol/L不应起始非奈利酮治疗）、eGFR、合并用药等。

遵循说明书进行规范监测与剂量调整：这是风险管理的核心。严格遵循药品说明书，根据eGFR确定非奈利酮的起始剂量。治疗开始后的前4周内以及任何剂量调整后的4周内，是血钾变化的关键期，必须进行密切监测。

践行“主动管理，积极降钾”的现代理念：

出现高钾血症（如血钾≥5.5 mmol/L）时，管理策略的首选是评估诱因并启动积极的降钾治疗。这包括

排查并纠正可逆因素、使用新型钾结合剂等。

加强患者教育并与多学科团队协作：教育患者认识高钾血症的症状和低钾饮食的重要性。实现最佳管理需要医生、护士、营养师和药师的共同协作。

非奈利酮治疗启动1个月后及后续治疗期间需定期监测血钾水平，并据此调整剂量（图4）[11-13]。

图4. 非奈利酮使用期间血钾相关管理流程

总结而言，应从过去发现高钾就停药的“被动放弃”模式，转变为通过规律监测和积极使用降钾药物来“主动控制”，保障患者能够长期、安全地持续心肾保护治疗，改善远期预后。

郑超教授：

非奈利酮与SGLT2i同步起始联合治疗时，高钾血症风险并未增加，甚至呈现降低趋势[2]。这一发现表明，在已经使用SGLT2i的患者中，尽早联合非奈利酮治疗可能进一步改善临床结局，尤其是处于疾病早期阶段的患者，越早使用非奈利酮，高钾血症的发生风险越低[14]。因此，对于适合使用这两类药物的患者，不要过分担忧高钾血症，尽早联合治疗可能带来更多心肾保护益处。

三、结语

T2DM相关CKD患者采用非奈利酮与SGLT2i同步起始联合治疗，在更显著降低白蛋白尿的同时，具有良好耐受性。治疗初期eGFR下降可预期且可逆，不影响非奈利酮长期肾脏保护作用；两者同步起始治疗并未增加高钾血症风险，规范化血钾管理有助于将风险降至最低。临床医生应消除安全性顾虑，在实践中让同步起始治疗策略真正落地，使患者心肾获益最大化。

参考文献：

2.Agarwal R, et al. N Engl J Med. 2025; 393(6): 533-543.

3.Hu Y, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2025 Sep;41(6):e70075.?

4.Navaneethan SD, et al. Kidney Int. 2025;108(1):136-144.

7.Matsumoto S, et al. J Am Coll Cardiol. 2025?;85(2)?:173-185.

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