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新ARNI·大咖谈

新ARNI·大咖谈 | 从高血压治疗到CKM管理，沙库巴曲阿利沙坦钙开启一体化诊疗新征程

吴平生教授：利钠肽系统包含心房利钠肽、脑利钠肽和C型利钠肽，共同构成人体内重要的血压调控网络。1995年发表于Science的一项研究首次证实，敲除心房利钠肽基因可直接导致实验动物高血压，这一发现揭示了其独立于传统肾脏调节机制的新型血压调控通路[1]。

利钠肽系统通过多种机制调控血压[1]：促进尿钠排泄以调节水钠平衡；反馈性抑制肾素-血管紧张素系统和交感神经系统活性；激活环磷酸鸟苷通路改善细胞内钙稳态。特别值得注意的是，心肌细胞内分布着超过90%的环磷酸鸟苷，因此利钠肽通过该通路不仅能扩张血管、降低血压，还具有逆转心肌肥厚的独特作用。

杨天伦教授：血管由三层构成：内膜、中膜和外膜。内膜作为最大的血管屏障，既是一个保护器官，也是一个内分泌器官。血管青春是人健康长寿的根本，而保持血管青春的关键，在于保持血管内膜的完整。

多种危险因素可导致内皮损伤，而血管内皮功能障碍是许多心血管疾病的共同起点。如何保护内皮？除了控制好血糖血压，保持良好的生活方式（如戒烟、不熬夜等）以外，还需要药物保护。

ARNI类药物，能够通过双重机制保护血管内皮[2]：一方面，它可促使血管内皮合成酶释放更多一氧化氮，一氧化氮是体内最好的保护血管内皮、松弛血管平滑肌的物质；另一方面，其ARB成分能够抗血管重构——长期使用能够逆转血管硬化。正是这种“珠联璧合”的双重机制，使ARNI达到了最佳的治疗境界——不仅仅是控制血压，更重要的是启动了内源性的自身保护机制。

新ARNI·大咖谈 | 从高血压治疗到CKM管理，沙库巴曲阿利沙坦钙开启一体化诊疗新征程

吴平生教授：沙库巴曲阿利沙坦大规模 Ⅲ 期临床研究结果，为其在高血压患者中的临床获益提供了有力的循证支撑。

480 mg剂量降低诊室收缩压的效果显著优于奥美沙坦，组间差异达到-5.0 mmHg；240 mg剂量也显示出非劣效性。特别重要的是，不同剂量间存在统计学差异的降压效果，为临床精准剂量调整提供了依据[2]（见图1）。

图1.沙库巴曲阿利沙坦 vs. 奥美沙坦SBP的平均变化

沙库巴曲阿利沙坦可全面改善24小时动态血压、白天及夜间血压，其中480 mg剂量在24小时动态血压控制方面显著优于对照药物[3]（见图2）。考虑到异常血压波动与靶器官损害和心血管事件的独立相关性，这一特性具有重要意义。

图2.沙库巴曲阿利沙坦 vs. 奥美沙坦24小时动态血压

研究发现尿蛋白水平呈下降趋势，提示其可能通过多重机制对肾脏发挥保护作用。

正是基于这些证据的强力支撑，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》将ARNI提升为一线推荐[5]。

杨天伦教授：中国人群具有不同于西方人群的高血压特点：盐敏感性高、卒中风险高。因此，临床应更多地参考中国证据。

沙库巴曲阿利沙坦的大规模Ⅲ期临床研究证实了其疗效和安全性，另一项基于中国患者的药物经济学研究显示了其经济学优势：与传统ARB相比，ARNI可使心肌梗死发生率降低约6.4%，卒中降低约9.0%，心衰住院率降低约9.6%，并有效延长预期寿命[5]。此外，研究显示，ARNI可显著减少eGFR下降率及肾脏复合终点[6]。

综上所述，ARNI类药物在中国的本土化证据，从降压疗效、靶器官保护到药物经济学优势，为指南将其提升为一线推荐提供了全面而坚实的支撑。

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吴平生教授：随着对疾病复杂交互关系的深入认识，医学界提出了“CKM综合征”这一概念，指出心脏、肾脏与代谢系统并非孤立运作，而是通过多重病理生理通路相互影响，形成了一个动态的、相互依存的整体。

新概念的提出促使临床思维从单一的疾病管理转向患者整体的健康管理；也为多学科协作诊疗提供了理论基础；更推动了对具有多靶点作用机制药物的需求与研发。

沙库巴曲阿利沙坦在CKM管理中展现出独特的治疗价值。首先，该药物通过抑制脑啡肽酶减少利钠肽降解，同时阻断血管紧张素Ⅱ型受体，在发挥利尿、利钠和血管扩张作用的同时，避免了脑啡肽酶抑制可能引起的肾素-血管紧张素系统代偿性激活。此外，研究还观察到该药物可能具有独立于降压之外的心肾保护信号，临床试验中显示尿蛋白水平呈下降趋势，提示其可能通过多重机制对肾脏发挥保护作用。

杨天伦教授：CKM综合征强调心、肾、代谢三系统密不可分。对于多病共存、多药联用的患者，沙库巴曲阿利沙坦钙的优势非常突出，不但能有效降压，还可以改善代谢、抑制纤维化、防止心血管重构，同时保护心、脑、肾，完全契合CKM综合征的防治理念。杨天伦教授还补充，无论是亲自用药的切身体验，亦或者随访多年的患者反馈，丰富的临床实践证据充分证实了这类药物的疗效和安全性。

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吴平生教授：沙库巴曲阿利沙坦进入国家医保目录，对于提升该药物的临床可及性具有显著意义。

从临床应用角度看，该药物采用单药、每日一次，每次1片给药方案，为合并多种并发症的高血压患者提供了更为简便的治疗选择。临床研究数据显示，该药物在长期应用中表现出良好的耐受性和有效性，长期随访结果证实其降压效果可维持52周，在延长治疗期中，92%的患者持续用药至52周，显示出良好的治疗依从性[3]。

在公共卫生层面，该药物进入医保目录后可能带来多方面影响。首先，治疗费用的降低将使更多患者能够接受这一创新治疗，特别是对于钠敏感性高血压比例较高的中国人群，该药物在作用机制上的匹配性可能转化为实际临床获益。其次，随着药物可及性的提高，可能对整体血压控制率产生积极影响。

杨天伦教授：国产原研ARNI正在改变高血压治疗的格局。随着沙库巴曲阿利沙坦被正式纳入国家医保目录，其价格可及性大幅提升，更多患者将能享受到创新疗法。这类药物不仅是降压药，更是治疗心衰、逆转重构、保护肾脏的基础药物。这也意味着中国高血压治疗进入“ARNI时代”。

在避免禁忌证，监测副作用的前提下，建议早期+长期使用沙库巴曲阿利沙坦为常规的基础降压和保护血管的药物。高血压晚期患者使用ARNI的获益远不及早期。临床医生应树立“防微杜渐”的思维，在疾病早期就启动血管保护。

期待未来通过更多真实世界研究与大型RCT，进一步夯实ARNI类药物在全身靶器官保护中的核心地位。

沙库巴曲阿利沙坦钙作为中国原研的ARNI类药物，通过“RAAS阻断+利钠肽增强”的双重机制，不仅有效降压，更重要的是保护血管内皮、逆转重构、改善代谢，实现了从单纯降压到心、脑、肾全程保护的跨越。

在CKM综合征管理框架下，该药物凭借其多靶点作用机制进入医保后的可及性提升，已成为高血压治疗的一线选择，为推动以“治疗为中心”向“以健康为中心”的卫生服务体系转型注入了新的动力。

参考文献：

[1] Johnsen SP, et al. Salt-sensitive hypertension in ANP knockout mice: potential role of abnormal plasma renin activity[J]. Science. 1995;267(5198):679-681.

[2] Endo Y, et al. Pathophysiology of endothelial dysfunction in hypertension[J]. Hypertension. 2021;77(4):1024-1036.

[3] Zhang W, Wang J, Zhang H, et al. Efficacy and Safety of Sacubitril/Avalsartan Compared With Olmesartan in Patients With Hypertension: A Randomized, Double-Blind, Phase III Study[J]. JACC: Asia. 2024;4(9):697-707.

[4]中国医学科学院阜外医院. 中国高血压流行病学调查报告[R]. 北京, 2022.

[5] 中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文). 2024;32(7):603-700.

[6] Docherty KF, et al. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J]. European Journal of Heart Failure. 2021;23(9):1568-1581.

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