前言

2026年6月25日至28日，德国心脏学会（DGK）与波鸿鲁尔大学（RUB）联合主办的第三届波鸿心血管大会·中欧心血管代谢论坛在德国波鸿举办。论坛汇聚中欧顶尖领域专家，围绕血脂管理、心衰防控、心肾代谢综合征、糖尿病早筛等前沿议题展开深度交流。中国微循环学会副理事长兼基层慢病管理专业委员会主任委员、东南大学糖尿病研究所所长孙子林教授受邀出席并作特邀报告，系统阐述了二十余年来我国在糖尿病并发症防治领域的体系建设成果与“两筛三防”创新策略，向国际学界展示了中国在糖尿病早期筛查与综合防控方面的实践经验与学术思考，为全球心血管代谢疾病管理提供了可借鉴的“江苏方案”。本文特整理学术精粹，以飨读者。

孙子林教授参与国际会议现场讨论

全球防控形势严峻，早期筛防刻不容缓

作为全球心血管代谢领域的高水平学术盛会，本次“中欧心血管代谢论坛”由复旦大学附属中山医院葛均波院士与德国波鸿鲁尔大学Nazha Hamdani教授共同担任主席，中方代表团集结了北京大学第一医院霍勇教授、武汉大学人民医院黄恺教授、东南大学附属中大医院孙子林教授等领域权威专家，欧方则邀请到塞尔维亚贝尔格莱德大学医学中心Petar Seferović、苏黎世大学心脏病学系转化与实验心脏病中心Francesco Paneni、西班牙圣保罗研究学院Gemma Vilahur等国际知名学者，共同围绕心血管代谢疾病的基础机制、临床转化与国际合作展开深度对话。

孙子林教授进行特邀报告

其中，糖尿病及其并发症的防治因其巨大的全球疾病负担而成为焦点议题之一。承接这一核心关切，孙子林教授受大会官方邀请，现场带来题为“基于基层慢病筛防中心（CSP）的江苏省糖尿病及其并发症早期筛查与预防”的特邀报告，直面糖尿病带来的全球健康危机。糖尿病作为一种全身性代谢疾病，其危害主要体现在微血管与大血管并发症上，包括视网膜病变、肾病、神经病变、冠心病及脑卒中等，是导致失明、终末期肾病、截肢与心血管死亡的首要原因之一。根据国际糖尿病联盟（IDF）2025年发布的数据，2024年全球20至79岁成人糖尿病患者已达5.89亿，全年导致约340万人死亡。

全球糖尿病患者人数（百万/年）

在中国，这一挑战尤为严峻，中国不仅是糖尿病患者人数最多的国家，其糖尿病并发症患病率亦位居世界前列，例如，糖尿病周围神经病变的患病率高达67.6%。更值得警惕的是，由于疾病早期症状隐匿，公众知晓率与筛查率普遍偏低，大量患者错失了最佳干预窗口期。数据显示，我国糖尿病视网膜病变（DR）知晓率仅13.99%，治疗率仅6.81%；糖尿病肾病知晓率仅4.20%，治疗率仅4.08%；周围神经病变知晓率12.14%，治疗率仅2.32%。这种“高患病率、低知晓率、低治疗率”的现状，构成了当前中国糖尿病防控的核心困境与重大公共卫生挑战。

全球糖尿病患者数排名

“两筛三防”策略破局，创新模式协力攻坚

糖尿病及其并发症的进展是一个连续、可干预的病理过程：从糖尿病前期到临床糖尿病，再到轻中度并发症、终末期器官衰竭，每个阶段都可通过有效干预延缓甚至逆转疾病进程，具备明确的可预防性。基于这一疾病特征，孙子林教授团队提出“两筛三防”的全周期防控策略，成为指导我国糖尿病防控的核心框架。

“两筛”即糖尿病高危人群筛查与糖尿病并发症筛查

，被视为糖尿病教育与行为改变、实施个体化管理的基石与关键切口，旨在克服并发症早期无症状、低知晓率、诊断延迟的难题。

“三防”则对应三级预防体系：

针对糖尿病前期人群的一级预防通过糖尿病筛查结合生活方式干预或药物干预，旨在阻断或延缓糖尿病发生；针对确诊糖尿病患者，二级预防通过并发症筛查及综合风险管理，预防并发症出现；而对于已发生并发症患者，三级预防则实施血管剩留风险管理与多学科协作，以降低死亡残疾率并提升生存质量。这一策略突破了传统单点干预的局限，实现了从风险预测到终末期管理的全程覆盖，深刻体现了“防重于治”的现代慢病管理理念。‌

中国“两筛三防”体系

筛查工具与成果

高效、准确、适宜基层推广的筛查工具是“两筛”策略落地的关键。近年来，Non-lab、Semi-lab等模型结合年龄、性别、收缩压、体重指数等简易指标，展现出优于国际通用风险评分（NCDRS）的筛查效能，为基层大规模筛查提供了便捷且高效的工具。

此外，人工智能技术（AI）亦为基层并发症筛查提供了重要技术支撑——AI DR筛查系统在普通人群中对可转诊DR的AUC达0.941，灵敏度与特异度均超过90%；在中国微循环学会与全国防盲技术指导组牵头下发起的“中国糖网筛防工程（DRSOP）”项目，同样引入基于AI的糖网筛查云平台，已成功覆盖24个省份、千余家医院，累计服务超过200万患者，大幅提升了基层筛查效率与准确性。

AI筛查系统示意图

基于多年研究与实践，中国已成功建立了标准化基层糖尿病筛查路径：无危险因素的社区居民每3年筛查1次；存在1项及以上危险因素者每年筛查1次。筛查采用风险评分、预测模型、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等分层递进方式，空腹血糖、随机血糖或风险评分达到阈值者进入进一步确诊流程。

中国基层糖尿病筛查流程

同时，建立基层糖尿病并发症筛查工作站，整合分级诊疗、医防融合与家庭医生签约服务，作为多功能基层医疗载体。在运行模式上，上级医疗机构通过人员培训、技术指导、专家坐诊的方式为基层工作站提供专业支撑；基层工作站自身承担筛查、预防、教育、管理、诊疗、转诊六大核心职能。该项目秉持“以筛促防、以筛明分、以筛助签”的核心理念，解决了传统“只筛不管”的痛点，有效形成了上下联动的糖尿病并发症防治闭环。

糖尿病并发症筛查工作站

一级预防策略

生活方式干预是糖尿病一级预防的基石，孙教授团队开展的基于全国9省市自然人群的大样本队列研究显示，每日饮茶与新发糖尿病风险降低显著相关，该保护效应在女性、45岁以上中老年人群及BMI＞30kg/m²的肥胖人群中更为显著，为饮食干预提供了符合国人生活习惯的实践方向。

在运动干预方面，集群随机对照试验显示，由全科医生主导的个性化运动处方干预，虽未显著降低糖尿病前期人群的糖尿病发病率，但在血糖逆转方面，校正后RR为1.24（P=0.04），表明运动干预可提升糖尿病前期人群血糖逆转为正常水平的概率。该干预模式便于嵌入基层常规诊疗流程，全科医生经规范培训即可开展，具备良好的可推广性与长期可持续性。

二级预防策略

二级预防的核心是对血糖、血压、血脂、体重等多重危险因素进行综合达标管理。国内外研究证实，糖尿病患者实现多危险因素综合控制，可显著减少预期寿命损失，大幅降低远期心肾事件与微血管进展风险。但我国基层糖尿病患者的多危险因素控制现状不容乐观，覆盖9省份120个基层站点的调研显示，基层糖尿病患者各项指标的综合达标率普遍偏低，血糖、血压、血脂联合达标率不足10%，是并发症持续进展的核心驱动因素。

此外，运动干预对并发症的防控价值得到进一步验证：

规律有氧运动可显著降低糖尿病肾病的发生风险，而长期高强度职业性体力活动则可能增加糖尿病肾病风险，

提示临床需对不同类型的体力活动进行区分指导，为患者制定精准化、个体化的运动干预方案。

体力活动与糖尿病肾病相关关系的研究结果

三级预防策略

血管剩留风险机制

血管剩留风险指，对于超过50%的T2DM患者而言，多因素干预治疗尚不足以预防微血管疾病发生和发展。即使在生活方式干预的基础上，多因素干预治疗均已达标时，较高微血管剩留风险仍持续存在。因此，应重视综合治疗后仍存在的血管剩留风险，在传统危险因素控制基础上，拓展微循环改善等新型干预手段。

同时，糖尿病并发症可累及多器官多系统，需形成联合内分泌科、心内科、肾内科、眼科、神经内科等学科的多学科协作诊疗模式，为并发症患者提供一体化综合诊疗方案。

江苏省深耕基层实践，二十年构建防控体系

江苏省基层糖尿病两筛三防探索实践历程

江苏省基层糖尿病防控体系历经近二十年的持续建设与迭代，沿“提升全民慢病自我管理意识→提升基层医疗机构医疗服务能力→医防融合全面管理慢病”的发展路径递进，逐步从疾病教育管理升级为全病种、全链条的综合慢病防控体系。

2005年同步启动糖尿病自我管理培训学校与糖尿病运动教育培训，筑牢人群防控基础；2007年探索“医院—社区一体化”糖尿病教育管理模式，初步打通上下级医疗机构的教育管理链路；2010年进一步升级为“医院—社区—同伴—志愿者”四位一体管理模式，吸纳多元社会力量参与糖尿病管理，同年发布糖尿病运动治疗指南，为临床与基层运动干预提供标准化专业依据。

2013年，启动了乡镇糖医专项培训项目，针对性补齐基层糖尿病医师的专业能力短板；2017年基层糖尿病并发症筛查工作站正式落地，同步配套体医融合院内外一体化运动干预方案，将并发症筛查与运动干预服务同步下沉至基层一线；2018年启动基层特色内分泌科孵化工作，从人才、阵地、技术多维度强化基层防控支撑。

2021年，江苏省发布糖尿病“两筛三防”相关指南，确立统一的糖尿病防控技术标准与工作路径；2022年启动指南落地试点，同步推进基层运动控糖站建设，进一步深化体医融合的基层实践；2023年CSP全面铺开，将防控范围进一步拓展；2025年，“中西医协同糖尿病两筛三防”全国试点项目全面启动，项目融入中医药特色防控技术，未来将致力于构建医防融合、中西协同、覆盖全人群全病程的基层慢病综合防控新格局。

江苏省糖尿病管理项目展示

总结

本次论坛为东西方学术交流搭建了重要平台。孙子林教授分享的“两筛三防”糖尿病防控体系，既是中国基层慢病防控二十年探索的智慧结晶，也是对全球心血管代谢疾病防控策略的重要补充。该体系蕴含人群防控视角与全周期管理理念，以早期筛查为突破口，以三级预防为主线，依托基层网络，融合人工智能、体医融合、中西医协同等创新元素，成功实现了糖尿病领域从“疾病治疗”向“全程管理”的模式转变。展望未来，中欧学术界持续深化的思想碰撞与务实合作，必将有力推动相关科研成果与防控经验的全球共享与应用，为改善全球心血管代谢健康结局、提升人类健康福祉贡献重要力量。

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