引言：
当前糖尿病的管理策略已从“控制血糖为中心”转变为“控制血糖与改善临床结局并重”。
磺脲类及噻唑烷二酮类药物作为2型糖尿病管理中的经典药物，在当代糖尿病治疗格局中的定位正面临一定的争议与再审视。
刚刚召开的第一届长三角心血管代谢管理多学科学术会议上，在海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）李拓教授主持指导下，由内分泌领域青年才俊医生组成的正反双方辩论团队，围绕“新时代下2型糖尿病患者降糖方案的选择——是否保留磺脲类及噻唑烷二酮类药物在常规治疗中”这一核心辩题展开激烈的观念交锋，为这一临床争议问题提供了更深刻的认识与理解，推动临床诊疗进展。
针锋相对，据理力争
正方：
应当保留磺脲类及噻唑烷二酮类药物在常规治疗中！
正方辩手
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一辩
唐敏医生（上海中医药大学附属龙华医院）
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二辩
张怡娜医生（苏州大学附属第四医院）
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三辩
张琼月医生（复旦大学附属华山医院）
论据一：保留≠首选，用药更应个体化
磺脲类药物（SU）属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，研究表明其单药治疗可使HbA1c降低0.7%~2.0%。而噻唑烷二酮类药物（TZD）属于胰岛素增敏剂，其降糖机制为激活PPARγ受体，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗、抑制肝脏糖异生，单药治疗可使HbA1c降低0.8%~1.5%。
我国《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025年版）》中并未“一刀切”禁用磺脲类及噻唑烷二酮类药物，而是强调个体化治疗。共识中明确指出两类药物的适用人群：
磺脲类药物适用于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛β细胞功能较好、不伴超重或肥胖的患者，并作为不能耐受二甲双胍（Met）患者的一线选择之一；
噻唑烷二酮类药物则适用于存在明显胰岛素抵抗的患者，如肥胖或超重患者，可通过改善胰岛素敏感性控制血糖；对于单用二甲双胍、磺脲类或胰岛素治疗效果不佳的患者，可联合使用以增强降糖效果；此外还可用于多囊卵巢综合征患者。
论据二：联合用药的黄金搭档
磺脲类及噻唑烷二酮类药物在降糖联合治疗中具有重要价值：
对于双药联合而言，二甲双胍联合磺脲类药物可使HbA1c自基线降低0.5%~1.3%；而二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物可使 HbA1c自基线降低 0.8%~1.2%，该联合方案可有效改善胰岛素抵抗，不增加低血糖风险。
在三联/强化方案中，对于高基线HbA1c（9%-12%）的新诊断患者，含噻唑烷二酮类药物的三联方案（Met+DPP4i+TZD）可在12周内降低HbA1c达4.0%，且改善β细胞功能。
论据三：药物可及性与基层需求
《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》明确要求：基层医疗机构必须配备磺脲类和噻唑烷二酮类药物。这两类药物具有价格低廉的优势，符合广大基层和经济欠发达地区患者的需求；同时，其仍是基层二甲双胍不耐受、具有联合治疗需求但新型药物不可及患者的选择。
论据四：风险可控，管理有道
用药风险并不在于药物本身，而在于用药者的甄别能力。TOSCA.IT研究表明，二甲双胍单药治疗效果不佳的2型糖尿病患者，加用磺脲类或吡格列酮对主要不良心血管事件无明显影响。临床中磺脲类药物应选择适用人群、小剂量开始，避开老年、肝肾功能不全等慎用群体；而对于噻唑烷二酮类药物引起的体重增加，宜选择将其用于非肥胖的胰岛素抵抗患者，体重获益可能大于风险。
反方：
不应当保留磺脲类及噻唑烷二酮类药物在常规糖尿病治疗中！
反方辩手
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一辩
魏小辉医生（上海交通大学医学院附属第一人民医院）
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二辩
尹嘉晶医生（上海市第十人民医院）
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三辩
黄倩芳医生（杭州市萧山区第一人民医院）
论据一：安全性是底线，两类药物存在严重隐患
常规治疗代表着医疗实践的主流选择，是绝大多数患者的首选方案，必须具备普适性、安全性和有效性。
磺脲类药物通过强制“鞭打病牛”刺激胰岛素分泌，极易导致低血糖（格列本脲等药物低血糖发生率高达20%~30%）。严重低血糖可导致死亡率增加，对老年人、肾功能不全患者尤其致命。并且此类药物存在体重增加问题，与2型糖尿病治疗中的控制体重目标背道而驰。
噻唑烷二酮类药物则因水钠潴留增加心力衰竭风险，RECORD与PROactive研究显示罗格列酮和吡格列酮组心衰事件增加；同时该类药物可增加骨折风险，尤其对于女性患者；此外噻唑烷二酮类药物还可能伴随其他安全隐患，如：罗格列酮因心血管风险被FDA黑框警告、吡格列酮存在潜在膀胱癌风险。
在常规治疗中，我们无法接受让广大患者暴露于这些本可避免的风险之下。
论据二：治疗理念落后，违背现代糖尿病管理核心原则
现代糖尿病治疗已从单纯的“降糖为中心”转向“改善心血管和肾脏结局”的综合管理，应满足体重中性/减重目标，并最小化低血糖风险。从两类药物的副作用来看，均违背了现代糖尿病管理的核心原则。
纵观国际各大指南，无论是EASD共识、ADA指南（2026年版）、英国NICE指南（2026年版）以及中华医学会糖尿病学分会指南（2024年版），均强调在特定情况下根据患者情况综合评估后谨慎使用。指南的转向，正是基于循证医学证据对这两类药物风险收益比的重新评估。
论据三：替代方案成熟，有更好的选择
近年来新型口服降糖药如二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的上市为临床治疗2型糖尿病提供了更多的选择。除有效降糖外，SGLT2i具有明确的心血管保护作用，兼顾减重、降压、肾脏保护多重获益；而GLP-1 RA除心血管获益外，还可显著减重，低血糖风险低；相似的，DPP-4i具有极低低血糖风险的优势，安全性良好，体重中性。
因此，二甲双胍联合新型药物疗效更优、风险更低，构成了现代糖尿病治疗的核心。无需再依赖存在明显缺陷的老药。
论据四：卫生经济学评价需综合考虑长期成本与效益
卫生经济学评价，不应仅关注药品采购成本，也需纳入并发症治疗成本、住院成本、生产力损失等，同时考虑患者依从性和生活质量调整生命年。
除磺脲类、噻唑烷二酮类药物外，其他类药物目前同样具有价格优势与基层可及性。随着国家集采政策推进，二甲双胍、DPP-4i抑制剂、SGLT2抑制剂等国产仿制药价格已大幅下降，与磺脲类、噻唑烷二酮类药物价格差距显著缩小。此外，国家基本药物目录和医保目录覆盖范围扩大，基层医疗机构药品配备能力增强，可及性维度已得到改善。更重要的是，新型药物具有心血管保护作用并降低长期并发症成本，低血糖风险低减少急性医疗事件，此外体重控制优势可改善患者生活质量。综合效益维度来看，新型药物优于磺脲类、噻唑烷二酮类药物。
自由辩论，唇枪舌剑
关于药物可及性与经济负担的争辩
正方认为，在经济欠发达地区或基层医疗单位，当患者无法负担SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂的高昂费用时，磺脲类药物或噻唑烷二酮类药物仍是不可或缺的药物选择。
反方回应，在带量采购政策实施后，国产药物如利格列汀和恩格列净的价格已大幅降低，患者可以选择价格更低廉且效果相当的国产药物。
关于药物风险的权衡
反方辩手强调，不应仅以价格为导向，而应关注药物的获益与风险，避免因追求廉价医疗而降低医疗安全标准。反方辩手承认磺脲类药物的强降糖效果，但指出其降糖机制是非葡萄糖依赖性的，这既是其降糖效果的来源，也是其低血糖风险的根源。
正方辩手则指出，磺脲类药物中新一代药物如格列美脲、格列喹酮和格列齐特可小剂量起始，且在动态血糖监测下可降低低血糖风险。疗效和安全性是必须兼顾的，而这个把关恰恰是临床医生需要做的，包括精准的分型，适当的筛选，严控禁忌，定期的监测和随访。
关于新药的获益与潜在的风险
反方提出，现代糖尿病管理不再单纯以降糖为中心，而应兼顾心肾保护、体重获益以及降低低血糖风险。新药的出现提供了更优解。
正方认为，新药虽有额外获益，但不代表没有额外的风险，仍需长期历史检验，磺脲类药物因数据充足、时间持久，应在常规治疗中保留使用。此外，老药联合新药可实现协同增效减毒。
荣耀加冕，思辨不止
正反双方的激烈交锋，既是一场学术观点的正面碰撞，更是一场临床思维的深度淬炼。正方立足我国糖尿病管理实情，强调在个体化治疗原则下，磺脲类与噻唑烷二酮类药物在特定人群、联合方案及基层医疗中仍具不可替代的临床价值；反方则以安全性为底线，指出现代糖尿病管理已转向以心肾保护、体重管理与低风险为核心的综合策略，新型药物在循证与安全性上提供了更优选择。在本场辩论赛中，张琼月医生以犀利精准的辩驳摘得“最佳辩手”；尹嘉晶医生则以出色的感染力获得“人气辩手”荣誉。
在新时代下，“是否保留磺脲类及噻唑烷二酮类药物在常规治疗中”已不再是一道简单的选择题，而是一道需要结合患者特征、药物可及性、医疗资源配置与长期预后的综合命题。与时俱进，以循证证据为指导，方能在临床中为患者带来更安全、更精准、更优质的诊疗方案。
最佳辩手：张琼月医生
人气辩手：尹嘉晶医生
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