肥厚型心肌病（HCM）是一种主要由编码肌小节相关蛋白的基因致病性变异引起的遗传性心肌疾病，以心肌非对称性肥厚为特征。根据左心室流出道压差，该病分为梗阻性、隐匿梗阻性与非梗阻性三类。全球范围内，HCM的患病率约为0.2%，意味着每500人中约有1例患者。我国21世纪初的筛查数据显示，患病率约为0.08%，提示该病在我国虽不属常见病，但临床实践中并不罕见。值得注意的是，随着心脏超声等诊断技术的普及和临床认知的提升，实际患病率可能较早期数据有所上升。

HCM的病理生理核心源于肌小节功能的分子层面失衡。正常情况下，肌球蛋白头部约40%～50%处于超松弛状态（SRX），而HCM患者这一比例显著降低至15%～20%，导致无序松弛状态（DRX）的肌球蛋白异常增多，促使肌球蛋白-肌动蛋白横桥过量形成（图1）。

图1. HCM患者肌小节横桥过量形成

这一分子层面的改变引发三个关键病理后果：

• 心肌过度收缩：异常增多的横桥导致收缩力增强；

  
  

• 舒张功能受限：心肌松弛障碍，影响心室充盈；

  
  

• 能量代谢失调：心肌耗氧量异常增加。

这些改变最终导致左心室肥厚、心肌纤维化重构及心功能进行性下降，形成疾病进展的恶性循环。

在长达60余年的临床探索中，HCM的治疗主要依赖β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物缓解症状，或通过室间隔减容术等有创手段解除机械梗阻。这些方法虽能在一定程度上改善症状，但均未能针对疾病的核心病理机制——肌球蛋白功能失调进行干预，因而无法有效阻断疾病的自然进程。而新型选择性心肌肌球蛋白抑制剂——玛伐凯泰的出现，可能从根源上针对HCM的核心病理环节。

玛伐凯泰是选择性心肌肌球蛋白抑制剂。该药物通过调节肌球蛋白头部构象，恢复超松弛状态比例，减少肌球蛋白-肌动蛋白异常横桥的形成，从而从分子层面纠正心肌的过度收缩状态（图2）。

图2. 玛伐凯泰减少肌球蛋白-肌动蛋白异常横桥的形成

临床前研究显示，玛伐凯泰不仅能够预防和减轻左心室肥厚，还可改善心肌细胞排列、减少纤维化面积，并抑制促肥厚和促纤维化基因的表达，为临床应用提供了坚实的生物学基础。

在临床验证阶段，针对中国人群的EXPLORER-CN研究提供了关键证据。这项Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验纳入了81例症状性梗阻性HCM患者。研究结果显示，经过30周治疗后：

• 玛伐凯泰组患者经Valsalva动作激发的左心室流出道压差较基线显著降低，最小二乘均值差异达到﹣51.1 mmHg。

  
  

• 所有次要终点指标，包括NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分、N末端B型利钠肽前体等均显示出统计学意义的改善。

  
  

• 安全性方面，玛伐凯泰在中国人群中的耐受性良好，其安全特征与国际多中心研究保持一致，未出现新的安全性信号。

这些研究结果共同证实了玛伐凯泰在中国梗阻性HCM患者中的疗效和安全性，为其临床应用提供了循证依据。

基于现有循证证据与专家共识，玛伐凯泰的临床应用需遵循规范化的诊疗路径与个体化管理原则，主要包括以下方面：

适用人群

该药适用于有临床症状的成人梗阻性HCM患者，其血流动力学标准为：静息状态或经Valsalva动作激发后，左心室流出道压差≥30 mmHg，同时需确保左心室射血分数≥55%。

剂量调整与动态监测

治疗起始剂量为每日一次2.5 mg。剂量调整需以精准的超声心动图评估为指导，主要依据激发状态下的左心室流出道压差变化与左心室射血分数水平进行。

治疗全程需严格监测左心室射血分数，必须维持在50%以上。一旦出现左心室射血分数低于50%的情况，应立即暂停用药，并每隔4周复查心超，待其恢复至50%以上方可考虑重启治疗，且通常需下调一个剂量等级。

仅在左心室射血分数稳定在55%及以上，且左心室流出道压差仍未得到充分控制时，方可考虑谨慎上调剂量。每次剂量调整后，建议至少观察12周再评估下一次调整的必要性。

合并用药的管理策略

玛伐凯泰可与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合使用，以协同控制症状。但应避免与具有显著负性肌力作用的药物（如丙吡胺、雷诺嗪）联用，也需避免非二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂同时与玛伐凯泰合用，以防心脏收缩功能过度抑制。

若玛伐凯泰治疗后左心室流出道压差显著降低（如<30 mmHg）且症状持续改善，可考虑逐步减少甚至停用原有的基础治疗药物（如钙通道阻滞剂），并在后续随访中确认疗效得以维持。

治疗过程中需特别关注通过CYP2C19和CYP3A4代谢途径的药物，这些药物可能影响玛伐凯泰的血药浓度。

特殊人群用药与安全性

• 老年患者：年龄≥65岁的患者无需调整起始剂量及滴定方案。

  
  

• 育龄期女性：治疗期间及末次给药后4个月内，必须采取高效的避孕措施。

  
  

• 安全性特征：该药总体耐受性良好，最常见的不良反应包括头晕、疲劳等，多数程度轻微且为一过性。治疗期间应定期评估患者临床状况与心功能，确保用药安全。

玛伐凯泰的规范化应用需要依托结构化的多学科协作体系。《专家建议》明确指出，应由具备心肌病专业知识的心内科医师主导，整合心外科、心脏影像、遗传咨询等多个专业团队，形成覆盖诊断、治疗、随访全流程的协同网络。在这一体系下，玛伐凯泰的疗效与安全性才能获得系统性保障。另外，通过多科室协作与分级诊疗模式的优化，能够实现医疗资源的合理配置，确保患者在不同疾病阶段获得标准化、个体化的诊疗方案，从而最大化药物疗效，提升治疗依从性，改善长期预后。

简而言之，玛伐凯泰的问世标志着梗阻性HCM治疗正式迈入精准靶向时代。本次《专家建议》的制定与发布，为中国临床医师提供了基于循证医学的规范化应用指导，对于推动该创新药物的合理使用、提升患者生活质量与远期预后具有重要指导意义。展望未来，随着真实世界临床应用经验的持续积累与长期随访数据的不断丰富，心肌肌球蛋白抑制剂在HCM全周期管理中的核心地位将得到进一步巩固，最终推动我国心肌病诊疗水平实现新的跨越。