目前，指南建议根据出血风险分层患者：低出血风险（LBR）患者可考虑较长DAPT，高出血风险（HBR）患者则应缩短DAPT。共识认为较短的DAPT可能因减少出血而略优于较长的DAPT。然而，针对不同出血风险，尚缺乏基于证据的最佳DAPT时长以及血栓与出血风险的交叉点数据。

HOST-BR RCT（Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery diseases - Bleeding Risk）的目的是探索PCI后，根据学术研究联合会高出血风险（ARC-HBR）标准分层，比较不同DAPT时长的安全性和有效性。研究旨在验证：在 HBR患者中，1个月DAPT是否非劣于3个月DAPT；在LBR患者中，3个月DAPT是否优于12个月DAPT，以优化血栓和出血风险的平衡。

HOST-BR RCT由韩国首尔国立大学医院发起，是一项多中心、随机、开放标签试验，纳入53个中心共4897例接受PCI的患者。研究基于ARC-HBR标准将患者分为HBR组（N=1598）和LBR组（N=3299），并在各组内随机分配DAPT时长：HBR组比较1个月（N=798）与3个月（N=800），LBR组比较3个月（N=1649）与12个月（N=1650）。主要终点为1年时的净不良临床事件（NACE，包括全因死亡、心肌梗死、中风及BARC 2、3、5级出血），次要终点包括主要不良心血管事件（MACCE）和任何可采取行动的出血事件。样本量计算基于非劣效性假设（HBR组非劣效边界2.7%，LBR组1.5%），统计功率分别为90%和80%。研究主要使用氯吡格雷，反映韩国临床实践特点。基线特征显示HBR组患者血红蛋白较低（11.5 g/dL）、肾功能较差（估算肾小球滤过率[eGFR]约60 ml/min/1.73 ㎡），LBR组则更年轻（63岁）且并发症较少，符合分层预期。

图1 人口统计学特征与试验设计

HBR组：1个月DAPT未能证明对3个月DAPT的非劣效性（NACE：18.4% vs 14.0%，HR 1.34，95%CI：1.04-1.71，P=0.022，P_非劣效性=0.818）。MACCE在1个月组显著更高（9.8% vs 5.8%，HR 1.72，95%CI：1.19~2.50，P=0.004），而出血事件无差异（13.8% vs 15.8%，HR 0.85，95%CI：0.66~1.11，P=0.232）。这提示1个月DAPT可能增加缺血风险。

图2 HBR组研究结果

LBR组：3个月DAPT显著优于12个月DAPT，NACE更低（2.9% vs 4.4%，HR 0.66，95%CI：0.46~0.95，P=0.025，P_非劣效性<0.001），出血事件减少（7.4% vs 11.7%，HR 0.63，95%CI：0.50~0.79，P<0.001），MACCE无差异（2.2% vs 2.3%，HR 0.98，95%CI：0.62~1.56，P=0.95）。这表明3个月DAPT在LBR患者中更安全。

图3 LBR组研究结果

HOST-BR RCT表明，对于HBR患者，1个月DAPT不及3个月DAPT安全，提示3个月可能是更合适的时长；对于LBR患者，3个月DAPT优于12个月DAPT，能显著降低出血风险而不增加缺血事件。总体而言，研究提出3个月DAPT可能是PCI后“默认”时长，以实现血栓和出血的最佳平衡。

DAPT是PCI后预防支架血栓形成和急性冠脉综合征（ACS）患者后续缺血事件的关键策略，其核心在于平衡缺血保护与出血风险。随着PCI技术和药物洗脱支架（DES）的进步，传统12个月DAPT方案逐渐向个体化方案调整演变。根据2023 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）指南（含2025 ACS更新），稳定型缺血性心脏病患者推荐DAPT 6个月，ACS患者推荐12个月。高出血风险人群可缩短至1~3个月后单药治疗（P₂Y₁₂优先），缺血风险高者可延长DAPT^[1]。指南均强调了个体化治疗方案，短期DAPT适用于高出血风险者。ESC对ACS患者替格瑞洛单药治疗证据更强（Class IIa, Level A），稳定型缺血性心脏病默认氯吡格雷。ACC/AHA对P₂Y₁₂选择更灵活（氯吡格雷或替格瑞洛均可），2025 ACS指南进一步细化高风险ACS管理，推荐更短DAPT（如1个月）后单药治疗的可能（Class 2a, Level B-R）。

多项研究支持缩短DAPT时长的可行性。TWILIGHT和TICO试验表明，高风险人群和ACS患者PCI后3个月DAPT，转替格瑞洛单药治疗，出血风险显著降低（RR 0.49~0.66），缺血事件未增加^[2]。Baber等荟萃分析进一步证实，ACS患者PCI后3个月停用阿司匹林，采用替格瑞洛单药，出血风险下降且缺血保护维持，验证了1~3个月降阶策略的安全性。Joseph M等^[3]整合9项随机对照试验（RCT，42 770例）的荟萃分析显示，1~3个月短DAPT后接P₂Y₁₂抑制剂（如替格瑞洛）较12个月DAPT降低NACE（RR 0.78）和出血（RR 0.54），替格瑞洛表现尤佳。

然而，更为激进的超短期策略仍存争议。T-PASS试验探索PCI后中位数16天停阿司匹林，仅用替格瑞洛治疗，低风险患者支架血栓率极低（0.14%，2/1426），提示高效P₂Y₁₂抑制剂支持早期降阶的可行性。但STOPDAPT-3试验中，PCI后立即停阿司匹林，仅用低剂量普拉格雷（3.75 mg/d），支架血栓率升至0.58%（对照组0.17%），表明过早或不足的抗血小板强度可能增加缺血风险。这提示药物效能和个体风险特征在决策中的关键作用，替格瑞洛等高效P₂Y₁₂抑制剂可支持2周至3个月降阶，而氯吡格雷或低剂量普拉格雷等变异性药物需谨慎^[4]。

临床决策应基于患者风险分层、药物特性及支架优化情况。对于影像指导支架植入、无HBR的患者，早期降阶可优化结局；但对多支病变、弥漫动脉粥样硬化病变且无HBR的ACS患者，延长DAPT可能更具获益。治疗需权衡风险-获益比，确保个体化精准实施。

HOST-BR RCT是一项多中心、随机、开放标签试验，基于ARC-HBR标准分层，纳入4897例PCI患者，比较HBR（1个月vs 3个月DAPT）和LBR（3个月vs 12个月DAPT）人群的DAPT时长，主要终点为1年NACE。研究设计亮点包括出血风险分层和大样本真实世界数据，增强了结果的外部效度。然而，开放标签设计可能引入偏倚，且研究以氯吡格雷为主，存在地区特征。由于东亚地区医疗政策及用药存在较大的差异，限制了对替格瑞洛等P₂Y₁₂抑制剂人群的普适性验证。该研究结果显示，HBR患者1个月DAPT未达非劣效性（NACE 18.4% vs 14.0%，P=0.022），缺血事件（MACCE 9.8% vs 5.8%）增加，出血无差异；LBR患者3个月DAPT优于12个月（NACE 2.9% vs 4.4%，出血减少）。HOST-BR RCT建议3个月DAPT作为PCI后默认时长，与TWILIGHT、TICO等研究一致，为DAPT个体化提供了新的证据。