编者按

心肾代谢综合征（CKM）作为心血管疾病、肾脏疾病与代谢紊乱交织形成的复杂临床综合征，已成为全球公共卫生领域的重大挑战，其高发病率、高致残率和高死亡率给医疗体系带来沉重负担。2型糖尿病、高血压、肥胖等核心危险因素的流行，进一步加剧了慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭等严重并发症的发生风险。围绕CKM综合征及相关并发症的治疗策略，本文选取4项关键研究，从药物联合治疗、手术干预、单一药物保护及综合干预策略，系统梳理心肾代谢领域的最新研究成果。

一、药物治疗进展：从单一保护到联合增效

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为近年来心血管领域的突破性药物，其降糖外的保护作用备受关注。Olimkhon Sharapov团队开展的多中心前瞻性队列研究，针对射血分数≤45%的Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭患者（NYHA分级），探讨了达格列净的心血管保护效果^[1]。

该研究共纳入225例患者，在基础治疗前提下，随机分配至达格列净组（10 mg/d）或安慰剂组。主要终点为心力衰竭恶化（需住院或静脉治疗的紧急就诊）或心血管死亡的复合结局。

随访12个月结果显示，达格列净组主要终点发生率为15.31%（111例中17例），显著低于安慰剂组的21.05%（114例中24例），风险比（HR）为0.74（95%置信区间[CI]：0.65~0.85，P<0.001）。其中，首次心力衰竭恶化事件发生率在达格列净组为9.0%，安慰剂组为14.0%（HR=0.70，95%CI：0.59~0.85）；心血管死亡率在达格列净组为5.4%，安慰剂组为9.6%（HR=0.80，95%CI：0.69~0.95）。值得注意的是，无论患者是否合并2型糖尿病，达格列净的保护效果均无显著差异，且两组在容量不足、肾功能异常及低血糖/高血糖相关不良事件发生率上无统计学差异。

该研究证实，达格列净可显著降低射血分数降低的心力衰竭患者的不良心血管事件风险。无论是否合并糖尿病，与安慰剂组相比，达格列净治疗组患者的心力衰竭恶化或心血管事件死亡风险更低，为心力衰竭的治疗提供了新的有效手段。

心肾代谢综合征是心血管、肾脏与代谢疾病交叉重叠的临床综合征，心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）与2型糖尿病（T2DM）的共病现象普遍存在，这种复杂性决定了单一药物难以实现全面保护，联合治疗策略成为研究热点。印度尼西亚的DiasidoIrvan Hasudungan Pardede团队通过结构化文献回顾，系统评估了SGLT2i与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）联合治疗在CKM综合征中的疗效与安全性^[2]。

研究检索了近十年PubMed数据库中的随机对照试验、系统评价及网络meta分析，聚焦心力衰竭、CKD、2型糖尿病合并CKM综合征患者的临床结局。

结果显示：

• SGLT2i与MRA联合治疗具有显著的协同保护作用：在射血分数降低型心力衰竭患者中，联合方案可使心血管死亡风险降低22%（HR=0.78），心力衰竭住院风险降低26%（HR=0.74），且在标准治疗基础上仍能进一步获益。

• 非甾体类MRA药物非奈利酮无论是否联用SGLT2i，SGLT2i，均能有效改善2型糖尿病合并白蛋白尿患者的肾脏结局，提示二者具有独立且协同的肾脏保护作用。

• 安全性方面，联合治疗的总体耐受性良好，但高钾血症是最需关注的不良事件，尤其在肾功能不全患者中风险更高，需加强监测。

研究结论指出，SGLT2i与MRA联合治疗应成为CKM综合征的核心治疗方案之一，其通过靶向不同病理生理通路，实现心肾代谢系统的综合保护，但需在资源充足的医疗环境中规范应用，优化患者选择与监测策略。

二、手术干预探索：胃旁路手术对肥胖2型糖尿病患者的肾脏保护作用

肥胖与2型糖尿病会加速CKD进展，针对此类患者的源头干预具有重要意义。Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）在早期糖尿病肾病（DKD）患者中展现出肾脏保护作用。中国台湾的Tai Hsin-Ling团队通过系统综述，对比了Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）与最佳药物治疗（BMT）对肥胖2型糖尿病合并早期CKD（G1-G3期，A2-A3期）患者的肾脏结局影响，并提出相应护理策略^[3]。

该研究整合了三项随机对照试验结果，核心结局包括白蛋白尿缓解率、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、肌酐清除率（CrCl）及血糖控制改善情况。

结果显示，Cohen等（2020）的研究中，RYGB组CKD缓解率达81.9%，显著高于BMT组的48.2%（P=0.002）；Chen等（2024）的研究证实，手术治疗后患者CrCl显著改善，微量白蛋白尿水平明显降低（P<0.05）；Martin等（2022）发现，RYGB术后患者代谢组学特征改善，保护性代谢产物（如γ-氨基丁酸、精氨酸）的尿排泄增加。此外，临床观察显示，手术组患者降糖药物使用率降低，患者报告结局改善，但饮食不依从性问题突出，最高达60%，这与Vijay等（2022）在CKD人群中的研究结果一致。

基于上述发现，研究提出了针对性临床护理策略：①术前需进行健康素养评估、心理准备筛查及共同决策沟通；②术后1、3、6、12个月需结构化监测肾功能（eGFR、UACR）、血糖控制及营养状况；③通过与营养师协作优化蛋白质、电解质及微量营养素摄入；④加强血糖自我监测、药物调整教育及社会心理支持，以提升长期治疗依从性。

该研究证实，RYGB手术对早期糖尿病肾病具有显著肾脏保护作用，结合护士主导的规范的护理干预，可有效延缓CKD进展，改善长期结局，为肥胖2型糖尿病合并CKD患者提供了非药物治疗的重要选择。

三、综合干预策略：积极干预CKM综合征改善CKD患者长期结局

CKM综合征的分级分层为精准干预提供了框架，针对不同CKM分期的积极干预是否能改善CKD患者结局，是临床关注的关键问题。印度尼西亚的Burhan Gunawan团队开展的回顾性队列研究，对此进行了深入探索^[4]。

该研究纳入2015年1月至2025年6月印度尼西亚Sumber Waras医院的5349例CKD患者，根据美国心脏协会（AHA）推荐的CKM综合征分级标准分为5组，定义“积极干预”为患者接受至少80%的推荐治疗，包括高脂血症/高甘油三酯血症管理、高血压控制、肾脏疾病治疗、血糖调控及动脉粥样硬化与心力衰竭综合管理。通过Cox比例风险模型及Fine-Gray竞争风险模型，分析CKM分期及干预状态对不良结局（全因死亡、终末期肾病[ESRD]进展）的影响。

结果显示，5349例患者中48%（2568例）接受了积极干预。与非积极干预组相比，积极干预组ESRD发生风险显著降低（OR=0.405，95%CI：0.113~0.712，P<0.001），全因死亡率也明显下降（OR=0.513，95%CI：0.218~0.791，P<0.001）。多因素调整后，基线CKM分期≥2b期是ESRD进展的主要危险因素（OR=2.713，95%CI：1.142~5.556，P=0.018），而积极干预可显著延缓晚期CKM患者的ESRD进展（8.7±2.1年vs. 3.5±1.4年，P<0.001）。

该研究证实，CKM综合征高分期是CKD患者不良结局的独立预测因素，基于CKM分期的积极综合干预可有效降低ESRD进展风险及全因死亡率，尤其对晚期CKM患者获益更为显著，为CKD患者的分层管理提供了重要依据。

总结

这些研究从不同维度丰富了心肾代谢领域的治疗证据。未来临床实践中，需进一步整合这些研究成果，根据患者的CKM分期、合并症及个体特征，制定涵盖药物、手术、护理及生活方式干预的综合治疗方案。同时，需关注特殊人群的治疗安全性，加强高钾血症、饮食依从性等关键问题的管理，最终实现心肾代谢疾病患者长期结局的改善。