2023年10月，美国心脏协会（AHA）正式提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”的概念，将肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管疾病（CVD）统一理解为一种由复杂病理生理相互作用形成的全身性疾病系统^[1]。CKM的提出意味着从传统的“糖尿病并发症”思维模式转变为“心-肾-代谢”一体化的系统性疾病观，代表了现代医学对慢性代谢疾病认知的重大飞跃。

对我国医生而言，CKM的提出恰逢其时。我国代谢性疾病流行态势日趋严峻，2型糖尿病（T2DM）合并心肾疾病危险因素患者比例较高——74.8%合并超重/肥胖^[2]，75.7%合并高血压^[3]，33.3%合并蛋白尿^[4]，87.7%合并血脂异常^[5]。这些疾病的高度重叠，形成多系统的连锁病理反应，更令人担忧！北京大学人民医院纪立农教授团队最新研究揭示了中国CKM流行的独特“双重性”：虽然普通人群中CKM总体负担低于欧美国家，但糖尿病患者的CKM进展速度与美国相当，甚至更严峻^[6]。这凸显了加强CKM综合征的早期识别与综合防治的迫切性！

在CKM综合征的防治中，血糖和血压控制的重要性早已得到了大量研究证实。国内外大型临床研究数据一致表明，糖化血红蛋白（HbA_1c）每降低1%，心血管死亡风险降低29%（P=0.0046）^[7]；慢性肾病进展风险降低19%（P<0.01），终末期肾病（ESRD）进展风险降低33%^[8]。

同样，血压控制对改善预后的影响也相当可观。尤其对糖尿病合并高血压患者，收缩压降低可带来显著的心肾获益——收缩压每降低2~15 mmHg，ESRD风险降低35%^[9]；收缩压每降低5 mmHg，主要心血管事件风险降低10%，卒中风险降低13%，心衰风险降低13%^[10]。这些研究结果清晰地表明，在CKM管理中实现血糖和血压的协同控制，是临床医生面临的首要挑战，也是改善患者长期预后的关键。

循证医学是现代医学的基础，而Meta分析作为整合多项临床研究结果的统计方法，已经成为指导临床实践的重要工具。然而，传统Meta分析无法同时评估多种干预措施之间的相对效果；网状Meta分析（NMA）突破了这一局限，通过构建干预措施之间的“网络”，实现对多种干预措施之间的间接比较和排序。更为先进的基于模型的网状Meta分析（MBNMA）进一步整合了药物剂量-效应关系，极大地提升了分析结果的临床参考价值。

孙凤教授团队这项MBNMA研究不仅考虑了不同SGLT2抑制剂（SGLT2i）之间的直接和间接比较证据，还纳入了剂量-效应关系及时间-效应关系，创造性地解决了传统循证医学方法难以直接比较不同SGLT2i临床价值的难题^[11]。

这项MBNMA研究纳入了192项随机对照试验（RCTs），证据网络总偏倚风险较低、整体证据质量等级高，确保了分析结果的可靠性，结果显示SGLT2i具有降糖降压“双重奏”效应^[11]。

1.降糖效果精准评估：HbA_1c变化的网状Meta分析结果

SGLT2i具明显的剂量-反应关系，各药物降低T2DM患者HbA_1c的作用随日剂量增加而略有增加，当达到最大剂量时，大多数SGLT2i不会产生更强的疗效。根据所纳入的SGLT2i累计排名曲线下面积（SUCRA）进行降糖疗效排名，在我国已上市的SGLT2i中，恒格列净降低HbA_1c优势更为显著。

这种降糖优势，在临床意义上不容忽视。正如前文所述，HbA_1c每降低1%可带来显著的心血管和肾脏保护效益。因此，恒格列净的相对降糖优势可能为患者带来额外的心肾保护获益。

2.降压效果精准评估：SBP和DBP变化的网状Meta分析结果

几乎所有SGLT2i均具有明确的降压作用，但降压疗效的剂量依赖性趋势不明显。根据所纳入的SGLT2i累计排名曲线下面积（SUCRA）进行降压疗效排名，在我国已上市的SGLT2i中，在降低SBP方面，恒格列净排名第二；降低DBP方面，恒格列净排名第一。

值得强调的是，SGLT2i这种不依赖肾素-血管紧张素系统（RAAS）的降压作用，与传统降压药物具有良好的协同效应，为合并高血压的糖尿病患者提供了独特的治疗选择。

随着大量高质量临床研究证据的积累，SGLT2i在国内外治疗指南中的地位不断攀升。美国糖尿病协会（ADA）2025版指南明确推荐，对于患有T2DM已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有高风险的成人，无论HbA_1c如何，治疗计划应包括已证实可减少心血管事件的药物(例如GLP-1RA和/或SGLT2i)，用于血糖管理和全面降低心血管风险（A级证据）；对于合并CKD（已确诊eGFR为20~60 ml/(min·1.73m²)和/或白蛋白尿)的T2DM成人患者，无论HbA_1c如何，应使用已证实对该人群有益的SGLT2i或GLP-1RA进行血糖管理以延缓CKD进展和减少心血管事件（A级证据）^[12]。

我国2024年版《中国糖尿病防治指南》也明确提出，伴ASCVD或其高风险的T2DM患者，推荐选择有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；伴心力衰竭的T2DM患者，推荐选择SGLT2i；伴CKD的T2DM患者 ，推荐选择有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA（证据等级：A）^[13]。更值得关注的是，2024年发布的《中国高血压防治指南》首次将SGLT2i列为高血压合并糖尿病患者的首选药物之一，推荐高血压合并糖尿病患者使用SGLT2i和GLP-1RA以降低心肾事件风险，同时具有一定降压作用(Ⅰ，A)^[14]。

这些指南推荐充分表明，SGLT2i已从单纯的降糖药物，逐渐发展成为具有广泛心肾代谢保护作用的多功能药物，在CKM综合管理的“金字塔尖”占据了重要位置。临床实践中，在SGLT2i选择时，临床医生需要“量体裁衣”，在充分了解各药物特性的基础上，结合患者个体情况，制定最优化的治疗方案，真正做到心肾代谢全面获益的精准治疗。

SGLT2i作为一类药物，在CKM综合管理中具有独特价值，能够同时改善多个关键危险因素，带来显著的心血管和肾脏获益。随着网状Meta分析等先进循证医学方法的不断创新应用，我们有望进一步揭示SGLT2i在CKM管理中的深层价值，也期待更多创新药物的涌现，为患者提供更加精准、有效的治疗选择。