CKD是一种以肾小球滤过率下降或持续蛋白尿为特征的进行性疾病，影响全球约10%的成年人，每年造成约120万人死亡和2800万年寿命损失。预计到2040年，CKD将成为全球第五大死因。目前尚无有效治疗手段，寻找可干预的风险因素和新的治疗靶点已成为公共卫生优先方向。

近年来研究表明，肠道菌群失衡与CKD的发生和进展密切相关。肠道不仅是消化和吸收营养的重要部位，而且被视为与人体健康紧密相连的“第二大脑”。肠道内寄居着数以万亿计的微生物，它们共同构成了一个复杂而精密的生态系统——肠道菌群。正常情况下，这些微生物之间保持着微妙的平衡，对维持人体健康发挥着重要作用。然而，当这种平衡被打破，即出现肠道菌群失衡时，就可能引发一系列健康问题，其中就包括CKD。一方面，失衡的肠道菌群可导致肠道屏障功能受损，使得细菌及其代谢产物进入血液循环，进而引发全身性炎症反应和免疫紊乱，这些变化均可直接或间接损害肾脏功能。另一方面，肠道菌群失衡还可能影响人体代谢，导致高血压、糖尿病等CKD相关危险因素的发生风险增加。此外，一些特定的肠道细菌还可能直接参与肾脏的病理过程，如促进肾间质纤维化等。因此，调节肠道微生态的营养策略被视为潜在治疗手段。

研究表明，益生菌通过促进有益菌群的生长、修复肠道屏障、产生短链脂肪酸，有助于降低尿毒素水平、抑制炎症反应，从而延缓CKD的进展。益生元作为益生菌的“食物”，同样显示出良好的肾脏保护作用。除了益生菌和益生元，天然富含活菌的食物（如酸奶、泡菜）也被认为有助于改善代谢与免疫功能。一项研究显示^[2]，摄入酸奶可使CKD中高风险分别降低12%和11%。

尽管已有系统综述支持肠道菌群与CKD的关联，但由于样本量小、结果不一致，目前仍缺乏高质量人群数据支持“活菌摄入”与CKD之间的关系。本研究旨在利用覆盖全美的NHANES数据库，开展一项大样本横断面分析，评估饮食中活菌摄入量与CKD风险之间的关联。

该项研究数据来自2001—2018年间的美国国家健康与营养调查（NHANES），共纳入12148例年龄≥18岁的成人受试者。研究者根据权威分类标准，将食物按单位CFU/g活菌数量分为三类：低活菌（<10 CFU/g），如熟食、加工食品；中活菌（104~10 CFU/g）：如部分发酵蔬菜；高活菌（>10 CFU/g）：如酸奶、泡菜、某些生食乳制品。受试者按是否摄入中/高活菌食物分为四组：低摄入组（无中/高活菌食物摄入）；中摄入组（有中活菌食物，无高活菌食物）；高摄入组（摄入任一高活菌食物）；中/高摄入组（摄入中或高活菌食物）。CKD的诊断依据KDIGO 2021标准，使用eGFR <60 ml/min/1.73m²或UACR >30 mg/g作为判断依据。

研究结果表明，活菌摄入越多，CKD风险越低。具体而言，在调整所有混杂因素后：与低摄入组相比，高摄入组CKD风险显著下降（OR=0.79，95% CI: 0.68~0.91，P=0.001）；中/高摄入组也具有保护作用（OR=0.87，95%CI: 0.78~0.97，P=0.009）；中等摄入组的风险下降趋势在完全调整模型中不显著（P=0.070）。值得关注的是，高活菌食物摄入与CKD风险之间存在非线性U型剂量－反应关系（图1）。在每日摄入高活菌食物低于约145克时，CKD风险迅速下降；而摄入量超过该值后，风险反而略有回升，提示“过犹不及”。

图1.膳食中高活菌食物摄入与CKD风险的剂量-反应关系

研究通过亚组分析揭示了特定人群可能受益更显著。在教育程度较低（未完成高中）和墨西哥裔/其他种族人群中，活菌摄入对CKD的保护作用尤为突出。此外，女性、60岁以上老年人、缺乏运动者等亚群体也显示出一致的趋势。这提示，在特定社会经济或生活方式背景下，提升膳食活菌摄入可能更具预防价值。

该研究是美国首个大规模人群基础研究，系统证实了日常饮食中“高活菌”摄入（而非特定益生菌补充）与CKD风险降低显著相关。益生菌被定义为在足量摄入时对宿主健康有益的活的非致病性微生物。由于CKD患者常伴有肠道菌群紊乱，益生菌被认为可能有助于改善肾脏健康。研究还观察到膳食高活菌食物摄入与CKD风险呈“U型”关系：当摄入量低于约145克/天时，CKD风险显著下降，但摄入量过高反而风险上升。机制上，适量摄入高活菌食物能够增强肠道菌群的多样性，维护肠道屏障功能，减少尿毒素和内毒素的生成，进而有效降低炎症水平，改善肾脏的整体状态；而过量摄入则可能导致菌群失衡、尿毒素堆积和免疫系统过度激活，从而加重CKD相关炎症状态。研究识别出U型曲线的拐点，有助于未来在临床上制定个体化干预剂量。

作为“肠-肾轴”理论的重要一环，活菌干预的作用机制可归纳为以下几个方面：

首先，膳食活菌有助于重建肠道菌群的多样性与结构稳定性。CKD患者普遍存在菌群紊乱，表现为有益菌减少、有害菌过度生长。膳食中摄入高水平的活微生物有助于提升肠道有益菌群的多样性与稳定性，如双歧杆菌和乳酸杆菌。这些菌群通过与潜在致病菌竞争生存空间和营养来源，可有效抑制肠道中尿毒素前体菌群的繁殖，减少吲哚、对羟基苯乙酸等代谢产物的生成。这些有害代谢产物在肠道中被转化为吲哚硫酸（IS）、对甲酚硫酸（PCS）等经典肠源性尿毒素，经肾脏排泄，若排泄功能障碍，将在体内累积，进一步损害残余肾单位。因此，调节菌群结构是阻断CKD进展的基础环节。

其次，膳食活菌可增强肠屏障功能，减少“肠漏”与内毒素转移。CKD患者往往伴随着肠屏障功能的损害，具体表现为紧密连接蛋白表达量下降，肠黏膜通透性增强，进而引发‘肠漏’现象。此状态下，细菌代谢产物（尤其是脂多糖，LPS）易穿过肠屏障进入门静脉系统，激活全身免疫反应，加剧慢性炎症。研究显示，特定乳酸菌株可显著上调紧密连接蛋白表达，修复肠黏膜结构，降低内毒素转运效率，改善“肠-肾轴”的屏障功能。这一机制对于CKD进展缓解具有重要意义。

第三，膳食活菌具有多重抗炎免疫调节作用。CKD进展过程中，慢性低度炎症是一项核心驱动力。通过活菌的介入，可以上调调节性T细胞（Treg）的数量，同时抑制NLRP3炎症小体的活化，进而有效降低炎症因子IL-1β和TNF-α的浓度。此外，某些菌株还能促进巨噬细胞向M2型极化，减少M1型相关炎性损伤。这些免疫效应不仅作用于肠道微环境，还可系统性改善肾组织的炎症状态与纤维化进程，减缓eGFR下降。

第四，从代谢调节角度看，膳食活菌还能改善CKD相关的多种代谢异常。有研究发现，摄入益生菌能促进短链脂肪酸（SCFAs）如丁酸的生成，调节肠－肝代谢轴，从而改善胰岛素抵抗、降低尿酸、调控脂代谢，最终表现为尿素氮（BUN）、血清肌酐（sCr）、C反应蛋白（CRP）等指标的改善。此外，SCFAs也具备天然抗炎和屏障修复功能，形成正向反馈环路。

更为重要的是，与传统的益生菌补充剂（如胶囊、粉剂）相比，膳食活菌具备天然、安全、可持续的优势。它们广泛存在于日常饮食中的发酵类食品中，如酸奶、纳豆等，不仅便于长期摄入，还因摄入形式贴近自然状态，具备更高的依从性和更低的副作用风险。对于CKD高危人群而言，日常饮食中适度增加活菌食物，可能是一种具有广泛推广价值的生活方式干预措施。

该研究表明，摄入高活菌食物与CKD风险的U型非线性降低相关。因此，摄入富含活菌的饮食（比如酸奶、泡菜等）可能有助于降低CKD的风险，适量摄入富含活菌的发酵食品，可能成为未来CKD一级预防和辅助治疗的新策略。