患者，男性，92岁。主因“发作性胸闷、气短30余年，发现血清肌酐升高1天”于2024年5月14日请求肾脏病科会诊。患者30年前因快步行走后出现胸闷、气短，诊断“冠心病”，但未正规用药治疗。近三年来胸闷、气短症状频发，活动量稍增大（如行走稍快、起床穿衣）可诱发，持续数分钟，休息后好转，无胸痛、大汗、心悸及肩背放射痛，目前给予阿司匹林肠溶片100 mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/日；尼可地尔片5 mg，3次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，1次/日；盐酸普罗帕酮片100 mg，3次/日；普伐他汀钠片40 mg，1次/晚等药物治疗，症状仍时有发作。2024年3月门诊动态心电图提示“V4~6导联ST段压低”，门诊以“冠心病、稳定性心绞痛”于2024年4月8日收入心内科。患者入院前后精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化，但活动耐力下降。

既往史：29年前诊断“2型糖尿病”，一直饮食控制，血糖控制理想。2019年确诊“高血压2级，极高危”，口服苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，平时血压控制在（110~120）/（50~60）mmHg。2023年査体曾发现血清肌酐升高为128 μmol/L，诊断“慢性肾功能不全”。曾有4次脑梗病史，2023年4月出现“阵发性心房纤颤”，曾服用胺碘酮控制心率，华法林抗凝治疗，后逐渐停用。

查体：血压100/55 mmHg，右侧颈动脉可及吹风样杂音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。左侧肢体肌力减弱，肌力约4级，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

入院后化验检查：血清肌酐96 μmol/L，血尿素氮7.6 mmol/L；血浆D-二聚体2.98 μg/ml，国际标准化比值INR 1.08，部分凝血酶时间36.4 s。颈动脉超声示双侧颈动脉硬化性狭窄，左侧颈总近段管腔直径狭窄率约80%，流速66 cm/s，右侧颈总分叉部之颈外起始部管腔面积狭窄约80%，最窄处流速123 cm/s。肾动脉超声示主肾动脉血流峰速：左侧78.4 cm/s，右侧370 cm/s；叶间动脉血流峰速：左侧20 cm/s，右侧18 cm/s；肾血管阻力指数RI：左侧0.56，右侧0.54，肾动脉段腹主动脉流速107 cm/s。入院后为控制心室率调整琥珀酸美托洛尔缓释片为47.5 mg，1次/日，给予硝酸异山梨酯注射液以4 mg/h持续静脉泵入扩冠治疗。2024年4月14日患者左上臂出现6 cm×3 cm淤斑，复查血栓弹力图TEG提示血小板花生四烯酸AA抑制率99.4%，二磷酸腺苷ADP抑制率75.9%，考虑AA、ADP途径抑制率均高，双联抗血小板易发出血，停用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷，给予达肝素钠注射液2500 IU，皮下注射，1次/12小时。2024年4月17日复查动态血压提示：平均136/70 mmHg，平均动脉压92 mmHg，夜间最低血压80/55 mmHg。因患者诉每天常有心悸发作，2024年4月14日停用盐酸普罗帕酮，换用胺碘酮片0.2 g，口服，3次/日，2024年4月17日减量胺碘酮0.2 g，2次/日，2024年4月21日胺碘酮减量为0.2 g，1次/日。

2024年5月12日上午患者坐在沙发休息时出现头晕、恶心、呕吐数次，均为胃内容物，查体：双侧瞳孔等大，双眼对光、辐辏反射均正常，伸舌居中，指鼻实验均正常，四肢活动如常，无神经系统阳性体征。完善颅脑MRI提示：未见新发脑梗灶及颅内出血，神经内科会诊考虑不除外急性脑缺血性病变，给予单唾液酸神经节苷脂100 mg静滴，1次/日。2024年5月14日检查血清肌酐133 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，二氧化碳20 mmol/L，考虑“急性肾损伤”请求肾脏病科会诊。

肾脏病科会诊后，发现患者的动态血压、日常血压监测均提示存在血压偏低，患者既往有房颤病史，考虑可能存在慢性肾脏病基础上出现的肾前性急性肾损伤（A on C），故建议将琥珀酸美托洛尔缓释片减量至11.875 mg，1次/日，停用单硝酸异山梨酯缓释片，给予硝酸异山梨酯片10 mg，4次/日，继续控制心率。另外，由于患者肾功能异常，建议心内科摸索合适的抗血小板、抗栓治疗方案，并加用碳酸氢钠片1 g，3次/日等治疗。复查动态心电图提示阵发性心房纤颤4阵，共17205次，最快心率101 bpm，总时长4小时9分钟10秒，占总长17.4%。2024年5月22日停用达肝素钠，给予达比加群酯110 mg，2次/日，阿司匹林片50 mg，1次/日。调整药物后，患者的血压逐渐升高至140/70 mmHg左右。2024年6月1日复查血清肌酐121 μmol/L，尿素9.1 mmol/L，二氧化碳23.5 mmol/L。2024年8月7日随访患者血清肌酐111 μmol/L，尿素7.1 mmol/L。

入院时患者血清肌酐水平为96 μmol/L，为何会诊时考虑患者是A on C？高龄老年人群是一个非常特殊的人群，随着年龄的增加，多数老年患者的肌肉含量均明显下降，血清肌酐水平也随之降低，故在临床上不能仅以血清肌酐水平作为肾功能的评价指标。本例患者早在2023年查体就发现血清肌酐水平为 128 μmol/L，但本次入院血清肌酐水平反而降低至96 μmol/L，这与患者的衰弱和肌肉含量减少明显相关。此外，按照CKD-EPI公式估算患者的肾小球滤过率，即使血清肌酐水平为96 μmol/L，其eGFR也仅有44 ml/（min·1.73m²），因此该例患者“慢性肾脏病3b期”的诊断明确。入院后患者血清肌酐水平在2024年4月9日至2024年5月14日间增长了37 μmol/L，超过基础值30%，因此诊断“A on C”也是明确的。

患者“A on C”的病因是什么呢？患者既往无尿路结石、尿路肿瘤病史，入院前后也无腹部不适主诉，入院后泌尿系超声未见尿路梗阻、输尿管扩张等，因此可以排除肾后性因素。患者入院后复查尿常规提示尿蛋白、尿白细胞、红细胞均为阴性，结合患者既往无肾小球肾炎病史，虽然有“高血压”，但是患者长期血压水平控制理想，近期无明显高血压情况，无明显夜尿、低比重尿病史；患者虽有“2型糖尿病”病史，但血糖水平仅需饮食控制，无尿蛋白增多情况，因此不考虑“糖尿病肾病”，综上所述，急性肾损伤的肾性因素也缺乏证据。

根据肾动脉超声的肾动脉狭窄的诊断标准：肾动脉血流速度峰值/腹主动脉血流速度峰值>3.0~3.5，肾动脉血流速度峰值>180 cm/s，肾动脉狭窄程度70%。因此本例患者诊断“右肾动脉狭窄”明确，肾脏对于缺血耐受性差。“右侧肾动脉狭窄”是否为患者肾损伤的主要因素？既往研究表明，单侧肾动脉狭窄，其狭窄程度不是影响肾脏功能的主要因素。肾动脉狭窄患者肾功能恶化的病因是多方面的，如应用肾毒性药物、造影剂、血容量不足、血压水平过低、心功能衰竭等^[2,3]。患者本次因“冠心病，稳定性心绞痛”入院，既往存在“阵发性心房纤颤”，近期心绞痛频发，活动耐力减低，提示心功能不全，评估心功能为皿级，导致外周各脏器循环供血不足，加上患者近期心房纤颤频发，且持续时间较长，心房纤颤可引起心房功能下降，心排出量可下降15%或以上，进而导致血压下降，患者的动态血压检查也提示有低血压状态，因此本例患者在排除了肾毒性药物、造影剂应用等因素后，临床上考虑为血压水平偏低所致急性肾损伤的可能性最大。

在急性冠脉综合征患者，如果合并心房纤颤且有高卒中风险，则抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。但研究表明，三联抗栓治疗[华法林、阿司匹林（75~100 mg）和氯吡格雷（75 mg）]可明显增加出血风险。本例患者既往有多次陈旧性脑梗死病史。而持续的心房纤颤可导致体循环系统血栓事件的发生，心房纤颤也是卒中的独立危险因素。因此入院后停用抗血小板药物，可能会加重血小板血栓形成。在血栓栓塞危险较高的心房纤颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。尽管华法林抗凝效果确实，但由于华法林需要频繁监测凝血指标，且其吸收、代谢受到饮食影响较大。因此对于高龄患者用药风险增加。新型口服抗凝药物具有良好的抗凝效果，同时受食物和其他药物的影响小，应用过程中无需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗^[4,5]。因此，最后选定给患者使用达比加群酯抗凝，并且根据肾功能情况[eGFR约44 ml/（min·1.73m²）]给予110 mg，2次/日。

老年患者多病共存，尤其是心、肾疾病交互，临床情况比较复杂，因此对于这些老年患者在拟定心脏病治疗方案需兼顾各系统疾病。