在过去的三十年里，越来越多的人开始接受他汀类药物和降压药物治疗，起初是用于二级预防，随后扩展到一级预防。相比之下，肥胖问题在过去受到的关注要少得多，原因有几个。早期的流行病学研究并未令人信服地将肥胖确定为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的因果风险因素，直到最近，它才被纳入心血管风险评分。

近期，有几个因素促使心脏病专家更认真地对待肥胖问题。最引人注目的是，过去几十年的医疗成功带来了一些意想不到的后果，心血管疾病死亡人数减少，2型糖尿病、心力衰竭、类风湿性关节炎以及许多癌症患者的存活率提高。与此同时，在肥胖环境日益加剧的情况下，尤其是在资源匮乏的地方，肥胖水平不断上升，加上预期寿命的延长，导致许多人长期暴露于超重状态，因此，人群平均体重指数水平都在上升。

图1. “医学成功”（成功预防ASCVD、多种疾病整体预期寿命延长）与“社会失败”（人群肥胖水平持续上升）的双重关联。

（图片来源：https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004578.g001）

肥胖困境：

疾病负担加剧与经济成本的双重挑战

鉴于肥胖在多种慢性疾病中的病因学作用，终生暴露于肥胖状态会增加罹患相关并发症的风险。这种复杂的疾病负担正使许多国家的医疗系统不堪重负，尤其是在社会经济地位较低、应对肥胖环境能力（如教育水平、食品不均衡、运动能力）较弱的地区，导致临床管理更加复杂、医疗成本上升，患者及其家庭承受更大痛苦，包括更快地丧失生活自理能力。

针对肥胖问题，多重慢性疾病患者数量的增加是显而易见的，肥胖正被医疗专业人员和医疗政策制定者视为主要的可改变危险因素。肥胖还会通过提高失业率和病假率来降低经济生产力，从而加剧由更高医疗成本驱动的肥胖所带来的不利经济影响。

科研突破点亮希望：

抗肥胖药物在心血管领域崭露头角

最近的一些科研成果为解决肥胖及其后果提供了希望，尤其是在心脏病学领域，使心脏病专家真正进入了“肥胖领域”。

最近对射血分数保留型心力衰竭（STEP HFpEF）试验中司美格鲁肽的试验进行了荟萃分析，结果显示，每周一次2.4 mg的司美格鲁肽有助于降低体重，并改善射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的症状和功能结果，无论其糖尿病前期状态。此外，这些试验以及研究多种肠促胰素治疗心力衰竭的试验（SUMMIT）中，替尔泊肽在HFpEF中的应用已经开始显示出抗肥胖药物（AOM）在降低心力衰竭事件发生风险方面的潜力。

其次，司美格鲁肽对超重或肥胖人群心血管结局的影响试验（SELECT）的结果给心脏病学界留下了更深刻的印象。SELECT是首个针对抗肥胖药物的随机试验，该试验在非糖尿病受试者中，将主要心血管不良事件（MACE）的风险降低了20%。证据表明胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）对2型糖尿病患者具有心血管益处，最近还显示对肾脏有益处。

后续论文表明，持续服用这些药物的患者体重减轻效果持久，且有额外证据表明对肾脏有益，再加上减轻体重对其他多种结果的预期益处。重要的是，药物治疗有可能降低肥胖人群的主要心血管不良事件风险，而且还能通过显著减轻体重来改善生活质量，从而预防糖尿病并对其他器官系统产生益处。这种益处对患者极具吸引力。

出于这些原因，心脏病专家现在对抗肥胖药物更加关注。世界各地的卫生管理部门也陆续批准减重药物用于肥胖治疗，以得到心血管疾病的二级预防。目前，关于SELECT试验和STEP-HpEF试验中观察到的益处是来源于药物对血管组织的直接作用，还是由于体重减轻，仍存在争议。正如最近的一篇评论所述，在糖尿病患者中使用较低剂量和效果较弱的GLP-1 RA的试验证据表明，主要心血管不良事件风险的降低可能是由于GLP-1 RA对组织的直接作用，而体重减轻可能解释了射血分数保留型心力衰竭患者症状改善的大部分原因。

跨学科聚焦肥胖：心肾代谢疾病时代的破局之路

目前，心血管和肾脏会议正在为肥胖问题设置越来越多的会议场次，因为这些专科医生正与糖尿病医生一起，承认这些疾病之间的相互关联性。这种关联性催生了一个新术语——“心肾代谢性疾病”。也就是说，这种关联性部分也与每种疾病预期寿命的延长有关，因此患者存活时间更长，由于一些共同危险因素的存在，会发展出相关疾病，而肥胖是其中一个主要危险因素。

正在进行的抗肥胖药物结局试验将提供更多关于新型分子（包括双重和三重激动剂以及一些拮抗剂）的长期疗效和安全性的数据。还需要进行机制研究，以确定心肾代谢结局的分子途径，以及体重减轻与药物对这些途径的直接作用之间的相对贡献。

然而，仅靠药物无法解决肥胖流行问题，这个问题现在已经蔓延到儿童和育龄妇女。除了新型抗肥胖药物外，还必须解决人群所处的肥胖环境——这是一个巨大的挑战，目前没有哪个国家成功应对过。

在等待这些进展以及更多的临床和机制证据的同时，心脏病学界与其他领域一样，必须认识到肥胖对许多心血管疾病发生和发展的影响，这些疾病现在影响着全世界数百万患者。心脏病学领域必须采用治疗肥胖的方法，以帮助减缓肥胖驱动的心血管疾病和多病共存发病生的上升。