尽管心血管疾病在一级和二级预防方面取得了显著进展，但证据表明，<50岁人群中早发性冠状动脉疾病（CAD）和心肌梗死（MI）的发病率呈上升趋势。这一增长与年轻人群中传统心血管危险因素的流行上升有关，如2型糖尿病、高血压、肥胖和高脂血症，这些因素均可导致动脉粥样硬化性CAD的增加。此外，最新研究还指出，非传统危险因素（包括慢性炎症、自身免疫疾病、药物使用、心理社会因素和新型生物标志物）在CAD的早期发病中可能具有一定影响。这些因素共同导致了早发性CAD的增加，凸显了针对年轻人群改进预防策略和加强公共卫生工作的必要性。
近日，J Cardiovasc Dev Dis刊登了一项综述，探讨了早发性CAD的病因、新兴危险因素及新型生物标志物的作用，为这一日益严峻的公共卫生问题提供了见解。
病因
01.
动脉粥样硬化血栓性心肌梗死
02.
非阻塞性冠状动脉心肌梗死
MINOCA的患病率为5%~25%，在35岁以下患者中发病率最高（超过18%）[4]。但需注意，MINOCA仅为初步诊断，需进一步排查潜在病因。部分MINOCA病例最终可能被证实为非缺血性病因，此时需修正诊断。MINOCA患者的风险特征与阻塞性冠心病患者相似，但MINOCA患者更常表现为药物滥用、抑郁，且女性占比更高。此外，MINOCA患者的甘油三酯水平也较高，但与其他群体的差异仅处于临界显著水平[4]。
03.
非动脉粥样硬化性冠状动脉相关心肌梗死
1.自发性冠状动脉夹层
自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种冠状动脉壁自发分离的疾病，与创伤、医源性因素或动脉粥样硬化无关。这种分离可能因内膜撕裂或壁内血肿形成而导致冠状动脉阻塞。
2.冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛是年轻患者急性心肌梗死的一种罕见但重要的病因，可能最初被归类为MINOCA。其特征为短暂性严重冠状动脉阻塞（狭窄超过90%），导致心绞痛和缺血性心电图改变，可自发发生或由乙酰胆碱、麦角胺或过度换气等刺激诱发[5,6]。
3.冠状动脉栓塞和高凝状态
冠状动脉栓塞和血栓形成是导致年轻患者急性心肌梗死的重要原因，尤其是那些患有高凝疾病的患者。
4.冠状动脉炎
冠状动脉炎（CAV）是年轻患者不明原因急性冠脉综合征或充血性心力衰竭的重要鉴别诊断，尤其是在已知原发性或继发性血管炎的情况下。这些疾病可能在无传统心血管危险因素的年轻个体中表现为主要表现。CAV的症状可能与典型冠状动脉疾病相似，包括心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、传导障碍或心力衰竭。
年轻人群急性心肌梗死的危险因素
01.
传统的心血管危险因素
02.
非传统风险因素
03.
女性特有的危险因素
04.
社会心理风险因素
年轻早发性心肌梗死患者越来越多地认识到新出现的社会心理危险因素，研究强调了焦虑、抑郁和社会经济因素的重要作用。
05.
环境风险因素
人们越来越认识到环境在心血管疾病发展中的重要性。污染、毒素暴露、建筑环境、食物供应和社会文化影响等因素都与心血管风险增加有关。
新型生物标志物的作用
01.
脂蛋白(a)
02.
高敏C反应蛋白
03.
载脂蛋白
由于现有证据有限且质量较低，载脂蛋白作为年轻心肌梗死生物标志物的价值尚未明确。Zhang等人对≤40岁年轻STEMI患者的研究发现，血清载脂蛋白A可作为预后标志物，与心力衰竭和恶性心律失常风险相关[12]。Martson等人进行的一项前瞻性队列研究则表明，含载脂蛋白B的脂蛋白能更好地预测心肌梗死风险，且与血脂含量无关，提示载脂蛋白B可能是动脉粥样硬化发生的关键因素，但该结论并非专门针对年轻心肌梗死患者[13]。Aghajani等人的系统评价指出，载脂蛋白A-1水平可能与早发性CAD存在关联，但纳入的研究多为病例对照设计，结论的可靠性和强度有限[14]。因此，目前证据不足，需更多高质量前瞻性队列研究以明确载脂蛋白在年轻心肌梗死中的价值。
04.
同型半胱氨酸
05.
肠道微生物组
肠道微生物组可能在年轻人群心肌梗死的发病机制中发挥新兴作用。肠道菌群失调（dysbiosis）已被证实与心血管疾病（包括CAD）相关。研究表明，由肠道细菌（如拟杆菌）产生的代谢物三甲胺N-氧化物（TMAO）可促进动脉粥样硬化和CAD[18,19]。Liu等人的病例对照研究发现，＜44岁STEMI年轻患者与无CAD人群的肠道微生物组多样性存在显著差异，且特定细菌（如链球菌和普雷沃氏菌）的丰度发生改变[20]。值得注意的是，普雷沃氏菌丰度与肥胖呈负相关，肥胖患者中普雷沃菌减少与炎症标志物升高相关。这些发现提示，将肠道微生物组分析与临床参数相结合，可能提高早发性CAD的诊断效能，并加深对其发病机制的理解。
结论
年轻人群中心肌梗死发病率的不断上升已成为一项严峻的公共卫生挑战，其病因具有多因素性，既涉及动脉粥样硬化性病因，也包括非动脉粥样硬化性病因。除传统心血管危险因素的负担日益加重外，非传统危险因素、心理社会因素及新型生物标志物在早发性CAD发生发展中的作用也愈发凸显。有效的公共卫生策略必须优先预防可改变的危险因素（如吸烟、肥胖和血脂异常），同时应对新兴危险因素（如环境压力源和心理社会因素）。此外，需制定性别特异性干预措施以缩小预后差距，尤其是针对年轻女性——与年轻男性相比，年轻女性的临床结局往往更差。
参考文献
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